Лікування раку сечового міхура в Німеччині

Рак сечового міхура зазвичай у переважній більшості випадків являє собою перехідноклітинну (уротеліальну) карциному. Пацієнти відзначають гематурію або імперативні позиви до сечовипускання (прискорене сечовипускання та/або термінові позиви). При наростанні симптоматики подальша обструкція сечовивідних шляхів може спричиняти біль. Діагностика здійснюється за допомогою цистоскопії та біопсії пухлини.

Лікування полягає в:

• фульгурації;
• трансуретральній резекції;
• внутрішньоміхурових інстиляціях;
• радикальному хірургічному лікуванні;
• хіміотерапії або комбінації цих методів.

Рак сечового міхура посідає 4-те місце за частотою виникнення в чоловіків і рідше трапляється в жінок; співвідношення частоти чоловіки : жінки становить близько 3:1. Рак сечового міхура частіше трапляється в європеоїдів, ніж в афроамериканців; його частота зростає з віком.

Види раку сечового міхура включають:

• перехідноклітинна карцинома (уротеліальна карцинома), яка становить понад 90% усіх випадків (більшість пухлин є папілярними, мають тенденцію до поверхневої локалізації, високого ступеня диференціювання та екзофітного росту; плоскі пухлини є більш підступними, схильними до більш ранньої інвазії та метастазування);
• плоскоклітинний рак трапляється рідше, зазвичай у пацієнтів із паразитарною інвазією сечового міхура або хронічним подразненням слизової оболонки;
• аденокарцинома, яка може бути первинною пухлиною або в більш рідкісних випадках — метастазом раку кишечника; необхідно виключати метастатичний процес.

У понад 40% хворих пухлини виникають знову в тому самому або іншому місці слизової оболонки сечового міхура, особливо якщо пухлини великі, низькодиференційовані або мають множинний ріст. Рак сечового міхура зазвичай метастазує в лімфатичні вузли, легені, печінку та кістки. Експресія мутацій пухлинного гена p53 може бути пов'язана з прогресуванням пухлини.

Карцинома in situ в сечовому міхурі є високозлоякісною, але неінвазивною та зазвичай множинною, вона схильна до рецидивування.

Клінічні прояви

У більшості пацієнтів захворювання проявляється гематурією без видимої причини. У деяких хворих захворювання починається з анемії, гематурію виявляють під час обстеження. Також у дебюті захворювання трапляється типова симптоматика при сечовипусканні (дизурія, печіння, полакіурія / прискорене сечовипускання) та піурія / наявність гною в сечі. Біль у ділянці таза трапляється на пізніх стадіях раку, коли утворення в тазу вже можна чітко пропальпувати.

Діагностика

• цистоскопія з біопсією;
• цитологічне дослідження сечі.

Рак сечового міхура зазвичай можна запідозрити клінічно за допомогою цитологічного аналізу сечі, при якому іноді виявляють злоякісні клітини. Спочатку проводяться цистоскопія та біопсія патологічних вогнищ, оскільки ці дослідження необхідні навіть тоді, коли цитологічний аналіз сечі негативний. Методи виявлення антигенів у сечі не рекомендовані для рутинної діагностики. Вони використовуються при підозрі на наявність ракової пухлини, але результати цитології негативні.

На початкових стадіях пухлинного процесу (стадія Т1 або більш поверхневі пухлини), що становлять до 70–80% випадків, достатньою для визначення стадії є цистоскопія з біопсією. Але якщо біопсія показує більш інвазивний характер пухлини, ніж поверхнева плоска пухлина, то показана додаткова біопсія, включно з біопсією м'язової тканини. При виявленні м'язової інвазії пухлини (стадія Т2 і вище) призначають КТ черевної порожнини та малого таза й рентгенографію грудної клітки для визначення місцевого поширення пухлини та виключення метастазів. Пацієнтам з інвазивними пухлинами проводять бімануальне дослідження (пальцеве ректальне дослідження в чоловіків, прямокишково-піхвове дослідження в жінок) під час анестезії при виконанні цистоскопії з біопсією. Використовується стандартна система стадіювання TNM (пухлина, лімфатичні вузли, метастази).

Лікування

• трансуретральна резекція (ТУР) пухлини та внутрішньоміхурова терапія (при поверхневому раку);
• цистектомія (при інвазивному раку);
• поверхневий рак.

Поверхневі пухлини можна повністю видалити шляхом трансуретральної резекції або коагуляції. Курс хіміотерапії, наприклад мітоміцином С, може зменшити ризик рецидиву. При карциномі in situ та інших низькодиференційованих поверхневих перехідноклітинних пухлинах імунотерапія (наприклад, внутрішньоміхуровою бацилою Кальметта-Герена / БЦЖ) після трансуретральної резекції зазвичай ефективніша, ніж інстиляції хіміотерапевтичних препаратів. Інстиляції можуть призначатися з інтервалом від 1 разу на тиждень до 1 разу на місяць упродовж 1−2 років.

Інвазивний рак

При пухлинах, які проростають у м'язовий шар оболонки (тобто стадії Т2 і вище), зазвичай потрібна радикальна цистектомія (повне видалення сечового міхура та сусідніх органів) з подальшим відведенням сечі; резекція сечового міхура можлива менш ніж у 5% хворих. У хворих із місцевопоширеними пухлинами цистектомія дедалі частіше виконується після неоад'ювантної хіміотерапії. Розширена лімфаденектомія під час операції може підвищити виживаність. Відведення сечі зазвичай включає її перенаправлення через тонкокишковий резервуар в уростому на поверхні живота та збір у зовнішній сечоприймач. Альтернативні методи, такі як створення ортотопічного штучного сечового міхура або відведення сечі з утворенням шкірної стоми, стають більш поширеними та підходять багатьом пацієнтам. В обох випадках внутрішній резервуар створюється з фрагмента тонкої кишки. У разі ортотопічного неоцистита резервуар з'єднується з уретрою. Пацієнти спорожнюють резервуар шляхом розслаблення тазових м'язів і збільшення внутрішньочеревного тиску так, щоб сеча проходила по уретрі найбільш природним шляхом. Більшість пацієнтів утримують сечу впродовж дня, але деяке нетримання може спостерігатися вночі. При континентних способах відведення резервуар з'єднується з утримуючою стомою на черевній стінці. Пацієнти спорожнюють резервуар шляхом самостійної катетеризації через однакові проміжки часу впродовж дня.

Протоколи, які поєднують у собі хіміотерапію та променеву терапію, дають змогу зберегти сечовий міхур і можуть призначатися для деяких літніх пацієнтів або тих, хто відмовляється від радикальних хірургічних методів. Ці протоколи можуть забезпечити 5-річну виживаність 20–40%.

Пацієнтів необхідно повторно обстежувати кожні 3–6 міс на предмет прогресування або рецидивування захворювання.

Метастатичний або рецидивний рак

Метастатичні пухлини потребують хіміотерапії, яка часто виявляється ефективною, але рідко приводить до вилікування, за винятком випадків, коли метастази обмежені лімфатичними вузлами. Комбінована хіміотерапія може продовжити життя хворим із метастатичними пухлинами.

Лікування рецидивного раку залежить від клінічної стадії, місця рецидивування та попереднього лікування. Рецидив після трансуретральної резекції поверхневих пухлин зазвичай лікують шляхом повторної резекції або коагуляції.