ЛІКУВАННЯ РАКУ ШЛУНКА В НІМЕЧЧИНІ

Протягом останніх років рак шлунка посідає одне з провідних за частотою місць серед злоякісних пухлин. Рак шлунка посідає 2-ге місце у світі серед усіх випадків раку, проте захворюваність у різних країнах суттєво варіюється; високий її рівень спостерігається в Японії, Китаї, Чилі та Ісландії. Найпоширенішим (до 95% випадків) типом раку шлунка є аденокарцинома, яка розвивається із залозистих клітин слизової оболонки шлунка. Рідше трапляються локалізовані лімфоми шлунка.
Захворюваність зростає з віком: > 75% пацієнтів віком > 50 років.

Етіологія раку шлунка

Етіологія раку шлунка розглядається як багатофакторна, при цьому доведено важливу роль бактерії Helicobacter pylori. Але попри успіхи медицини у вивченні онкологічних захворювань, причини злоякісного переродження клітин шлунка досі залишаються нез'ясованими. Наразі виділено лише групу факторів ризику, які за несприятливого збігу обставин можуть спровокувати це захворювання. Як фактори ризику виступають також аутоімунний гастрит (аутоімунний метапластичний атрофічний гастрит) та різні генетичні фактори, що спричиняють стромальні пухлини органів ШКТ. Роль особливостей харчування вивчена не повністю.

Симптоми раку шлунка

• диспепсія (дискомфорт і біль у підложечній ділянці, раннє насичення, відчуття тяжкості у шлунку, відчуття здуття в епігастрії, нудота, печія, часта відрижка);
• дисфагія в ділянці кардії (утруднюється надходження їжі зі стравоходу);
• втрата ваги, загальна слабкість унаслідок обмеження споживання їжі;
• розвиток залізодефіцитної анемії внаслідок прихованої крововтрати;
• у низці випадків перші симптоми пов'язані з метастатичним процесом (зокрема, жовтяниця, асцит, переломи кісток).

Рак шлунка на ранніх стадіях зазвичай не має клінічних проявів, і лише в рідкісних випадках виявляється поза скринінговими програмами. Скринінг не має повсюдного поширення, за винятком країн, у яких відзначено дуже високу захворюваність, таких як Японія, Венесуела та Чилі.

У більшості пацієнтів із раком шлунка на момент встановлення діагнозу присутні клінічні прояви, і хвороба має прогресуючий характер. Приблизно у 50% пацієнтів процес виходить за межі первинної локалізації, і лише в половини пацієнтів діагностується місцево-поширена пухлина, за якої потенційно можлива радикальна резекція.

Нерідко розвивається прихована шлунково-кишкова кровотеча, що супроводжується залізодефіцитною анемією, тоді як явна кровотеча (тобто поява мелени — чорного дьогтеподібного випорожнення, або блювання кров'ю) спостерігається менш ніж у 20% випадків. Наявність пальпованої пухлини зазвичай вказує на тривале прогресуюче захворювання.

Приблизно 25% пацієнтів мають в анамнезі виразку шлунка. У всіх випадках виразки шлунка має проводитися спостереження до повного загоєння, і, якщо загоєння не відбувається, слід проводити резекцію.

За первинного звернення в пацієнтів можуть бути ознаки або симптоми віддаленого метастатичного ураження. Найчастішими місцями метастазування при раку шлунка є печінка, очеревина, віддалені лімфатичні вузли. Рідше метастази виникають у яєчниках, центральній нервовій системі, кістках, легенях або м'яких тканинах.

Паранеопластичний синдром (ПНС)

ПНС становить групу патологічних порушень, що виникають при злоякісному процесі, але не внаслідок прямої дії пухлини на тканини й органи, а в результаті її можливого впливу на обмінні чи інші реакції, що відбуваються в організмі.

З одного боку, ПНС у деяких випадках до­зволяє діагностувати злоякісне новоут­ворення на ранніх етапах, з іншого — маскує пухлинний процес яскравішими своїми проява­ми, що призводить до пізнього встановлення істинної причини захворювання, а отже, відкладає спеціальне лікування.

При раку шлунка можуть виникати шкірні прояви: раптова поява дифузного себорейного кератозу (ознака Лезера-Трела) або чорніючий акантоз, який характеризується оксамитовими темними пігментованими плямами у шкірних складках.

Інші паранеопластичні зміни, що розвиваються при раку шлунка, включають: мікроангіопатичну гемолітичну анемію, мембранозну нефропатію, стани гіперкоагуляції (синдром Труссо). Вузликовий поліартеріїт був описаний як єдиний прояв ранніх і виліковних стадій раку шлунка.

Діагностика раку шлунка

• ендоскопічне дослідження з біопсією;
• другим етапом проводяться КТ та ендоскопічне УЗД.

Ендоскопічне дослідження верхніх відділів шлунково-кишкового тракту — найнадійніший та найінформативніший метод діагностики різних уражень шлунка, стравоходу й дванадцятипалої кишки. За підозри на рак шлунка необхідно провести ендоскопію з множинною біопсією та щітковим зіскрібком для цитологічного дослідження. У низці випадків біопсія, що обмежується межами слизової оболонки, не дозволяє розпізнати пухлину за її підслизового розташування при так званому «пластичному лініті». Рентгенівське дослідження, особливо в режимі подвійного контрастування, інформативне в діагностиці пухлин, але, як правило, при цьому виникає необхідність у подальшій ендоскопії. Ендоскопічне дослідження проводиться виключно в сертифікованих ендоскопічних центрах лікарями експертного рівня; воно виконується на сучасному обладнанні експертного рівня. Проведення ендоскопічного дослідження на ранніх термінах у пацієнтів зі скаргами з боку шлунково-кишкового тракту допомагає виявити рак шлунка на ранніх стадіях.

За встановленого діагнозу раку шлунка показано проведення КТ грудної клітки та черевної порожнини для визначення поширеності процесу. Якщо при КТ метастази не виявлені, слід провести ендоскопічне УЗД для визначення глибини проростання стінки та залучення регіонарних лімфовузлів. Виявлені зміни визначають схему лікування та прогноз хвороби.

Проводять основні дослідження крові – загальний аналіз, оцінку рівня електролітів та печінкові тести – для оцінки загального стану пацієнта, наявності анемії та порушень водно-сольового обміну, ознак метастатичного ураження печінки. До та після хірургічного лікування оцінюють вміст карциноембріонального антигену (КЕА) у крові.

Діагностика особливо агресивних форм раку шлунка дифузного типу, так званого «пластичного лініту», може бути ускладненою при ендоскопічному дослідженні. Оскільки ці пухлини мають тенденцію проростати в підслизовий та власне м'язовий шари, поверхнева біопсія може дати хибнонегативні результати. З цієї причини використовується комбінація технік петльової біопсії та біопсії з «відщипуванням» фрагмента тканини, якщо є підозра на рак шлунка дифузного типу. Погана розтяжність шлунка або класичне зображення при дослідженні з прийомом барію (зовні має вигляд шкіряної фляги) дозволяє запідозрити це захворювання.

Дослідження з барієм дозволяють виявити як злоякісні виразки шлунка, так і інфільтруючі ураження, а також у деяких випадках можна побачити рак шлунка на ранніх стадіях. Однак частота хибнонегативних результатів при цьому дослідженні сягає 50% випадків. Ця проблема має особливе значення на ранніх стадіях раку шлунка, коли чутливість дослідження з барієвою суспензією може не перевищувати 14%. Таким чином, у більшості випадків ендоскопічне дослідження верхніх відділів шлунково-кишкового тракту є кращим методом первинної діагностики для пацієнтів із підозрою на рак шлунка. Єдиним випадком, коли дослідження з барієм може мати переваги порівняно з ендоскопією, є пацієнти з пластичним лінітом.

Комп'ютерна томографія органів грудної клітки, черевної порожнини й таза з контрастом дозволяє оцінити стан регіонарних лімфатичних колекторів, поширення пухлини на сусідні органи й тканини, а також виключити наявність віддалених метастазів.

Лікування раку шлунка

Хірургічне – резекція, у низці випадків – у комбінації з променевою, хіміотерапією або обома методами.

Вибір тактики лікування залежить від стадії пухлини та побажань самого пацієнта (багато хто віддає перевагу активнішому лікуванню

Радикальне лікування передбачає субтотальну резекцію шлунка або гастректомію з видаленням регіонарних лімфовузлів; така тактика обґрунтована за відсутності ознак поширення пухлини за межі шлунка; допустима наявність метастазів у регіонарні лімфовузли (до цієї категорії належить < 50% пацієнтів). Ад'ювантна хіміотерапія або комбінація хіміо– та променевої терапії після операції покращують результати лікування (якщо пухлина резектабельна).

Після резекції пухлини на пізній стадії з місцевим поширенням середня тривалість життя становить у середньому 10 міс (за відсутності резекції – 3–4 міс).

За наявності метастазів або множинного ураження регіонарних лімфовузлів радикальні операції не показані, і, як правило, проводяться паліативні втручання. Справжній масштаб поширення пухлини буває важко оцінити до того, як буде здійснено спробу радикального втручання. Паліативні операції, як правило, передбачають накладання шлунково-кишкового анастомозу при порушенні прохідності воротаря; втручання проводиться лише якщо очікується підвищення якості життя хворого. У пацієнтів, яким не проводилося хірургічне лікування, комбінована хіміотерапія (5-фторурацил, доксорубіцин, мітоміцин, цисплатин, лейковорин у різних поєднаннях) може приводити до тимчасового покращення, але лише незначно підвищує 5-річну виживаність. Ефективність променевої терапії обмежена.

Операції на шлунку виконуються як відкритим, так і лапароскопічним доступом із виконанням аналогічного обсягу лімфодисекції.

ОБРАТИ КЛІНІКУ                                  ДІЗНАТИСЯ ЦІНИ