ЛІКУВАННЯ РАКУ НИРКИ В НІМЕЧЧИНІ

Нирково-клітинний рак (аденокарцинома нирок)

Нирково-клітинний рак (НКР) є найпоширенішим видом раку нирки. Симптоми включають:

• гематурію;
• біль у бічних відділах живота;
• пальповане утворення;
• лихоманку нез'ясованого ґенезу.

Захворювання часто перебігає безсимптомно, тому діагноз зазвичай підозрюють на підставі випадкових знахідок. Діагноз підтверджують за допомогою КТ або МРТ, іноді за допомогою біопсії. Стратегія включає хірургічне втручання на ранніх стадіях пухлинного процесу та таргетну, експериментальну або паліативну терапію на пізніх стадіях.

Аденокарцинома становить 90–95% первинних злоякісних новоутворень нирки. Рідкісніші первинні пухлини нирки включають:

• перехідно-клітинний рак;
• пухлину Вільмса;
• саркому.

Нирково-клітинний рак дещо частіше спостерігається в жінок, ніж у чоловіків (співвідношення частоти ч:ж близько 3:2). Зазвичай хворіють люди віком 50–70 років. Виділяють такі фактори ризику:

• куріння, яке збільшує ризик удвічі (у 20–30% хворих);
• ожиріння;
• надмірний прийом фенацетину;
• набуту кістозну хворобу нирок у хворих, які перебувають на гемодіалізі;
• вплив певних рентгеноконтрастних препаратів, азбесту, кадмію, шкіродубильних хімікатів і нафтопродуктів;
• деякі генетичні синдроми, а саме хворобу фон Гіппеля-Ліндау.

Рак нирки здатний призводити до утворення тромбу в нирковій вені, який іноді поширюється на нижню порожнисту вену. Інвазія пухлини у стінку вени спостерігається рідко. Найчастіше НКР метастазує в лімфатичні вузли, легені, надниркові залози, печінку, головний мозок і кістки.

Клінічні прояви

Симптоми зазвичай відсутні до пізніх стадій, коли пухлина вже може стати великою та метастатичною. Макро- або мікрогематурія є найчастішим проявом захворювання, після неї йдуть біль у бічних відділах живота, лихоманка нез'ясованого ґенезу та наявність пальпованого утворення. Іноді розвивається гіпертензія внаслідок сегментарної ішемії або стискання ниркової ніжки. Паранеопластичні прояви спостерігаються у 20% хворих. Внаслідок підвищення активності еритропоетину може розвинутися поліцитемія. Однак може мати місце й анемія. Часто трапляється гіперкальціємія, яка потребує терапії. Можуть також розвиватися тромбоцитоз, кахексія або вторинний амілоїдоз.

Діагностика

• КТ з контрастним препаратом або МРТ

Найчастіше рак нирки виявляють випадково під час проведення візуалізаційного дослідження органів черевної порожнини (наприклад КТ, ультразвукового дослідження) з приводу інших захворювань. В інших випадках діагноз запідозрюють клінічно та підтверджують за допомогою комп'ютерної томографії органів черевної порожнини або за допомогою МРТ. Наявність утворення нирки, що накопичує контрастний препарат, свідчить на користь НКР.  Комп'ютерна та  магнітно-резонансна томографія також надають інформацію про місцеве поширення та залучення лімфатичних вузлів і вен. Магнітно-резонансна томографія надає найповнішу інформацію про поширення ракової пухлини в ниркову та нижню порожнисту вену. Ультразвукове дослідження та ВВУ можуть візуалізувати пухлину, але дають менше інформації про її характеристики та поширення процесу порівняно з КТ і МРТ. Часто за допомогою променевих методів дослідження вдається відрізнити доброякісні утворення від злоякісних, але іноді для верифікації діагнозу потрібна операція. Пункційна біопсія не має достатньої чутливості в тих випадках, коли дані інших методів дослідження неоднозначні, вона рекомендується лише тоді, коли ракова пухлина інфільтрує тканину й не має чітких меж, пухлина нирки може бути метастазом верифікованого раку іншої локалізації або іноді для підтвердження діагнозу перед початком хіміотерапії метастатичної хвороби.

Перед оперативним втручанням використовують тривимірну КТ, КТ-ангіографію або МР-ангіографію, особливо якщо планується органозберігаюча операція з метою визначення природи НКР, точнішої оцінки кількості ниркових артерій та опису судинної анатомії нирки. Ці візуалізаційні методики замінили аортографію та селективну ниркову артеріографію.

Важливим є проведення рентгенографії грудної клітки та визначення рівня ниркових ферментів. У разі виявлення патологічних ознак на рентгенограмах грудної клітки виконують КТ грудної клітки. Якщо підвищений показник лужної фосфатази, потрібне сканування кісток. Визначаються рівні електролітів, кальцію, сечовини, креатиніну. Обидва останні показники зазвичай не змінюються, крім випадків наявності двостороннього процесу в нирках.

Стадії

Інформація, що отримується під час клінічного обстеження, дає змогу провести попереднє стадіювання. Систему TNM (пухлина, лімфатичні вузли, метастази) було нещодавно вдосконалено з метою досягнення більшої точності. На момент діагнозу у 45% випадків рак нирки є локалізованим, у 33% місцево-поширеним і у 25% метастатичним.

Лікування

На ранніх стадіях раку нирки – хірургічне лікування.
На пізніх стадіях – паліативне або експериментальне лікування

Радикальні методи лікування раку нирки

Радикальна нефректомія (видалення нирки, надниркової залози, паранефральної жирової клітковини та фасції Героти) є стандартним методом хірургії локалізованого раку нирки й забезпечує більшу ймовірність вилікування. Під час порівняння результатів відкритих або лапароскопічних методів проведення операцій − процес відновлення легший після лапароскопічних операцій. Органозберігаюча хірургія (часткова резекція нирки), можливо, й підходить багатьом пацієнтам, навіть тим, у кого контралатеральна нирка не уражена раковими клітинами, за умови, що максимальний діаметр пухлини становить < 4−7 см. Нехірургічні методи деструкції раку нирки шляхом заморожування (кріохірургія) або теплової енергії (радіочастотна абляція) наразі не рекомендуються як основний метод терапії. Ці методи виконують у ретельно відібраних пацієнтів, але довгострокові дані про їхню ефективність поки що відсутні.

У разі раку, що поширюється на ниркову та нижню порожнисту вену, операція може мати радикальний характер за умови відсутності лімфатичних і віддалених метастазів.

Якщо уражені обидві нирки, за технічної можливості резекція з обох боків є переважнішою за двосторонню радикальну нефректомію.

Променеву терапію наразі вже не поєднують із нефректомією.