ЛІКУВАННЯ РАКУ ПРОСТАТИ В НІМЕЧЧИНІ

Радикальна простатектомія є найпоширенішим методом терапії раку передміхурової залози. Вона приводить до успіху при локально обмеженій формі раку. З прогресуванням раку передміхурової залози шанси на повне видалення ракових тканин і, відповідно, шанси на вилікування знижуються. Радикальне видалення простати  часто розглядається лише в тих випадках, коли передбачувана тривалість життя становить не менше 10 років. Під радикальною простатектомією мається на увазі видалення простати разом із капсулою, сім'яними пухирцями й сім'явиносними протоками. Проведення малоінвазивного втручання при локально-поширеному раку простати неможливе.

Лапароскопічна радикальна простатектомія – це малоінвазивний метод хірургії, т. зв. хірургія «замкової щілини», що набуває все більшого поширення. При ньому робиться лише кілька маленьких надрізів (проколів) у черевній порожнині, через які в неї вводяться ендоскоп і хірургічні інструменти. Цей метод використовується при нескладних видаленнях пухлини.

Якщо розмір пухлини дозволяє, то лапароскопічна простатектомія може проводитися із застосуванням робототехніки (робота da Vinci). Робот-асистована простатектомія дає змогу уникнути найсерйознішого наслідку радикальної простатектомії – еректильної дисфункції,

Пізні стадії раку простати лікуються за допомогою комбінації променевої, гормональної та хіміотерапії. Нещодавно з'явилися нові ефективні лікарські препарати для найважчих форм аденокарциноми простати, у тому числі з розвитком метастазів.

Якщо пухлина поширилася за межі простати, вилікування навряд чи можливе; системне лікування спрямоване на зменшення розмірів пухлини або на обмеження поширення пухлини.

Для пацієнтів із місцевопоширеною пухлиною або метастазами ефективною може бути андрогенна депривація шляхом кастрації, або хірургічної за допомогою двосторонньої орхіектомії, або медикаментозної за допомогою агоністів люліберину (ЛГРГ), таких як леупролід, гозерелін, трипторелін, гістрелін і бузерелін у поєднанні з променевою терапією або без неї. Антагоністи ЛГРГ (наприклад, дегарелікс) також можуть знижувати рівень тестостерону, як правило, швидше, ніж агоністи ЛГРГ. Агоністи й антагоністи ЛГРГ, як правило, зменшують рівень сироваткового тестостерону майже настільки ж, як і двостороння орхіектомія. Усі антиандрогенні методи лікування призводять до втрати лібідо, еректильної дисфункції та іноді до припливів. Агоністи ЛГРГ можуть спричиняти тимчасове підвищення рівня ПСА. Деякі пацієнти можуть отримати користь від додавання до складу терапії антиандрогенів (наприклад, флутаміду, бікалутаміду, нілутаміду, ципротерону ацетату [останній не представлений на ринку в США]) з метою повної андрогенної блокади. Комбінована андрогенна блокада зазвичай включає призначення агоністів ЛГРГ спільно з антиандрогенами, але її доцільність, як видається, лише мінімально переважає таку при лікуванні агоністом ЛГРГ (або дегарелікс, або орхіектомії) окремо. Іншим підходом є інтермітуюча андрогенна блокада, націлена на затримку розвитку кастраційно-резистентного раку простати й така, що допомагає мінімізувати деякі небажані ефекти антиандрогенної терапії. Повна андрогенна депривація призначається до зменшення рівня ПСА (зазвичай до невизначуваних значень), а потім припиняється. Лікування починають знову, коли рівень ПСА піднімається вище за певний поріг, хоча ідеальне порогове значення досі не визначене. Оптимальний час призначення й перерви в призначенні препарату не визначений і значно різниться в практиці різних лікарів. Андрогенна депривація може істотно погіршувати якість життя (наприклад, самооцінку, ставлення до раку, загальний тонус організму) і спричиняти остеопороз, анемію й втрату м'язової маси при тривалому призначенні препарату. Екзогенні естрогени рідко використовують, оскільки їх призначення пов'язане з ризиком серцево-судинних і тромбоемболічних ускладнень.

Гормональна терапія ефективна за наявності метастазів РПЗ протягом обмеженого періоду часу. Рак, який прогресує (про це свідчить підвищення рівня ПСА), попри рівень тестостерону (< 50 нг/дл) внаслідок кастрації, класифікується як кастраційно-резистентний рак передміхурової залози. Методи лікування, які збільшують виживаність за наявності кастраційно-резистентного раку простати (багато з них відомі з 2010 р.), включають призначення доцетакселу (препарат для хіміотерапії з групи таксанів), сипулеуцелу-Т (вакцина, розроблена для імуностимуляції проти ракових клітин простати), абіратерону (блокує синтез андрогенів як у пухлині, так і в яєчках і наднирниках), ензалутаміду (блокує зв'язування андрогенів з їхніми рецепторами) та кабазитакселу (препарат для хіміотерапії з групи таксанів, який може впливати на ті пухлини, що стали резистентними до дії доцетакселу). Дані деяких досліджень дають змогу припустити, що сипулеуцел-Т слід використовувати на ранніх стадіях кастраційно-резистентного раку простати. Однак вибір методу може включати безліч факторів, і дані деяких досліджень можуть бути корисними для прогнозування результатів; таким чином, рекомендується приділяти увагу бесідам із пацієнтом з освітньою метою, щоб спільно приймати рішення.

Інгібітори остеокластів (наприклад, деносумаб, золедронова кислота) можуть використовуватися як допоміжні засоби з метою терапії та запобігання ускладненням, пов'язаним із метастазами в кістки (наприклад, патологічні переломи, біль, компресія спинного мозку). Традиційна дистанційна променева терапія використовується для лікування окремих метастазів у кістки. Нещодавно було встановлено, що радій-233, який має альфа-випромінювання, продовжує виживаність, а також запобігає ускладненням, зумовленим метастазами в кістки у чоловіків із кастраційно-резистентним раком простати.

Місцеве лікування спрямоване на вилікування раку передміхурової залози й тому воно може також зараховуватися до радикальної терапії. Радикальна простатектомія, деякі форми променевої терапії та кріотерапія також використовуються як методи лікування. Вирішальне значення в процесі прийняття рішень має ретельне консультування щодо ризиків і переваг цих методів лікування з урахуванням індивідуальних особливостей пацієнтів (вік, стан здоров'я, особливості пухлини).

Радикальна простатектомія (видалення передміхурової залози із сім'яними пухирцями й регіонарними лімфатичними вузлами) є найкращим варіантом для хворих віком до 70 років і локалізованою пухлиною. Простатектомія також підходить для деяких літніх чоловіків залежно від віку, супутніх захворювань і можливості перенести операцію й наркоз. Простатектомія виконується через розріз у нижній половині живота. Нещодавно розроблений робот-асистований лапароскопічний підхід, при якому мінімізується крововтрата й час перебування в стаціонарі, але не змінюються захворюваність або смертність. Ускладнення включають нетримання сечі (приблизно у 5–10% хворих), склероз шийки сечового міхура або стриктуру уретри (у 7–20%), еректильну дисфункцію (у 30–100%, що сильно залежить від віку й доопераційного рівня) і пошкодження прямої кишки (у 1–2%). Нервозберігальна радикальна простатектомія зменшує ймовірність еректильної дисфункції, але може бути виконана не завжди, це залежить від стадії й розташування пухлини.

Кріотерапія (руйнування пухлинних клітин шляхом заморожування через кріозонди з подальшим відтаванням) є менш поширеною методикою, віддалені результати поки невідомі. Побічні ефекти лікування включають інфравезикальну обструкцію, нетримання сечі, еректильну дисфункцію, пошкодження прямої кишки й біль у ділянці прямої кишки. Використання кріотерапії зазвичай не є основним методом вибору, але може застосовуватися, якщо променева терапія не приносить очікуваних результатів.

Традиційна дистанційна променева терапія зазвичай полягає в експозиції залози променями в дозі 70 Гр протягом 7 тиж, але ця методика була витіснена 3D-конформною променевою терапією та променевою терапією з модуляцією інтенсивності (ПТМІ), при яких відбувається безпечне спрямування на простату доз опромінення, що сягають 80 Гр, дані показують, що рівень локального контролю вищий, особливо для пацієнтів високого ризику. Деяке зменшення еректильної функції спостерігається приблизно у 40% хворих. Інші побічні ефекти включають променевий проктит, цистит, діарею, втомлюваність і, можливо, стриктури уретри, особливо у хворих із трансуретральною резекцією простати в анамнезі. Результати променевої терапії та простатектомії можуть бути порівнянні, особливо у хворих із низьким рівнем ПСА до початку лікування. Найновіші форми променевої терапії, такі як використання протонної терапії, є дорожчими, і переваги цих методів для чоловіка з раком простати все ще не встановлені. Дистанційна променева терапія також відіграє роль у випадках, коли після радикальної простатектомії залишився раковий процес або якщо рівень ПСА починає підвищуватися після хірургічного лікування й за відсутності метастазів.

Брахітерапія полягає в імплантації радіоактивних зерен у передміхурову залозу через промежину. Ці зерна випускають спалах радіоактивного випромінювання протягом обмеженого часу (зазвичай 3–6 міс), а потім стають інертними. У протоколах клінічних досліджень нині визначається, чи є імплантація високоякісних зерен як монотерапія або імплантація в поєднанні з дистанційною променевою терапією більш переважною для пацієнтів групи проміжного ризику. Брахітерапія також призводить до зниження еректильної функції, хоча цей прояв може бути відстроченим і пацієнти можуть краще відповідати на призначення терапії інгібіторів фосфодіестерази 5, ніж хворі, у яких судинно-нервові пучки були резеційовані або травмовані під час операції. Прискорення сечовипускання й імперативні позиви, і, рідше, її затримка  є частими побічними ефектами, але зазвичай вони минають із плином часу. Інші побічні ефекти можуть включати посилення моторики кишечника, неправдиві позиви до дефекації, кровотечу або виразки прямої кишки й прямокишково-простатичні нориці.

Якщо рак, локалізований у простаті, має високий ступінь ризику, тоді різні методи лікування можуть комбінуватися (наприклад, рак простати з високим ступенем ризику слід лікувати дистанційною променевою терапією в комбінації з гормональною терапією).