ЛІКУВАННЯ РАКУ ЩИТОПОДІБНОЇ ЗАЛОЗИ В НІМЕЧЧИНІ

На частку папілярного раку припадає 70—80% усіх видів раку щитоподібної залози. Співвідношення жінок і чоловіків становить 3:1. До 5% випадків — спадкові. Найчастіший вік виявлення — 30–60 років. У літніх людей пухлина часто буває агресивнішою. Багато папілярних раків містять фолікулярні елементи.

У 1/3 пацієнтів виявляється ураження регіональних лімфовузлів; метастази можуть бути присутні в легенях. У пацієнтів молодше 45 років з невеликими розмірами пухлини, що не виходить за межі капсули щитоподібної залози, прогноз дуже добрий.

Лікування:

• резекція;
• за показаннями — радіоактивний йод.

Операція майже завжди приводить до повного вилікування. При інкапсульованій пухлині розміром < 1,5 см, локалізованій в одній із часток щитоподібної залози, зазвичай лікарі виконують тотальну тиреоїдектомію, хоча деякі фахівці рекомендують обмежуватися видаленням лише ураженої частки з перешийком. Для зменшення ризику рецидиву та пригнічення росту будь-яких мікроскопічних залишків ракової тканини призначають тиреоїдні гормони в дозах, що пригнічують секрецію тиреотропного гормону (ТТГ).

Пухлини > 4 см, а також ті, що поширюються дифузно, потребують тотальної тиреоїдектомії з післяопераційним руйнуванням залишків тиреоїдної тканини великими дозами радіоактивного йоду 131I; для посилення ефекту 131I його вводять при гіпотиреоїдному стані хворого або після ін'єкцій рекомбінантного ТТГ. Для руйнування будь-яких залишків тиреоїдної тканини 131I можна вводити повторно кожні 6-12 місяців. Після лікування призначають l-тироксин у дозах, що пригнічують ТТГ; визначення тиреоглобуліну в сироватці допомагає виявити рецидив або персистуючу хворобу. Рецидиви або продовження росту раку спостерігаються приблизно у 20—30% хворих, переважно літніх.

На частку фолікулярного раку, включно з його гюртлеклітинним варіантом, припадає близько 15% усіх раків щитоподібної залози. Він частіше трапляється в літніх людей і в регіонах йодного дефіциту. Фолікулярний рак злоякісніший, ніж папілярний, поширюється гематогенним шляхом і дає віддалені метастази.

Лікування, як і при папілярному раку, полягає в тиреоїдектомії з подальшим руйнуванням залишків тиреоїдної тканини радіоактивним йодом. Метастази демонструють значнішу відповідь на терапію радіоактивним йодом, ніж при папілярній карциномі. Після лікування призначають ТТГ-супресивні дози l-тироксину. Для виявлення рецидиву або продовження росту пухлини необхідний контроль рівня тиреоглобуліну в сироватці.

Медулярна (солідна) карцинома зумовлює приблизно 3% випадків раку щитоподібної залози й складається з парафолікулярних клітин (С-клітин), які виробляють кальцитонін. Вона може бути спорадичною (зазвичай односторонньою); однак часто вона є спадковою й спричинена мутацією протоонкогена ret. У випадках спадкових захворювань медулярний рак може бути як ізольованим, так і компонентом синдромів множинної ендокринної неоплазії (МЕН) типу 2А і 2В. Метастази поширюються лімфатичними шляхами в лімфовузли шиї та середостіння, а іноді – у печінку, легені та кістки.

Симптоми та ознаки медулярного раку

У типових випадках виявляється безсимптомний вузол щитоподібної залози, хоча нині медулярний рак діагностується при рутинному скринінгу уражених родин з МЕН типу 2А або 2В ще до появи в щитоподібній залозі пальпованої пухлини.

У хворих на медулярний рак можуть спостерігатися симптоми, пов'язані з ектопічною продукцією інших гормонів або пептидів (АКТГ, вазоактивного інтестинального поліпептиду, простагландинів, калікреїнів, серотоніну).

Діагностика медулярного раку

• визначення рівня кальцитоніну в сироватці.

Найкращим діагностичним показником є значне підвищення рівня кальцитоніну в сироватці. Для виявлення надмірної секреції кальцитоніну проводять тест з навантаженням Са (15 мг/кг в/в за 4 год), яке провокує викид цього гормону. Рентгенографія дозволяє виявити в ділянці щитоподібної залози щільні гомогенні конгломерати кальцинозу.

У всіх хворих на медулярний рак слід проводити генетичне дослідження. У разі виявлення мутацій такі дослідження необхідно проводити й серед родичів хворого, визначаючи в них, окрім того, базальні та стимульовані рівні кальцитоніну.

Лікування медулярного раку

• резекція

Тотальна тиреоїдектомія показана навіть за неочевидності двостороннього ураження. Висікають і шийні лімфовузли. За наявності гіперпаратиреозу гіперплазовані або аденоматозні прищитоподібні залози необхідно видаляти. Якщо присутня феохромоцитома, то вона зазвичай двостороння. Її слід виявляти й видаляти до тиреоїдектомії, оскільки в іншому разі у хворого під час операції може розвинутися гіпертонічний криз. Тривалість життя хворих на медулярний рак з МЕН 2А відносно велика; понад 60% таких хворих живуть більше 10 років. При спорадичному медулярному раку прогноз гірший.

Родичі пацієнтів з медулярним раком, які мають підвищений вміст кальцитоніну без пальпованих аномалій щитоподібної залози, повинні пройти тиреоїдектомію, оскільки на цій стадії шанси на вилікування вищі. Деякі фахівці рекомендують операцію в родичів, які мають нормальні показники основного та стимульованого рівня кальцитоніну в сироватці крові, але при цьому також мутацію протоонкогена ret.

Анапластичний рак – це недиференційована злоякісна пухлина, на частку якої припадає менше 2% раків щитоподібної залози. Анапластичний рак трапляється переважно в осіб літнього віку й дещо частіше — у жінок. Пухлина характеризується болісністю та швидким ростом. Швидке збільшення щитоподібної залози може вказувати також на тиреоїдну лімфому, особливо якщо це відбувається на тлі тиреоїдиту Хашимото.

Ефективна терапія відсутня, і захворювання, як правило, смертельне. Приблизно 80% хворих помирають протягом першого року після встановлення діагнозу. В окремих випадках при невеликих пухлинах може допомогти тиреоїдектомія з подальшою зовнішньою дистанційною променевою терапією. Хіміотерапія поки що залишається переважно експериментальним підходом.

Пухлини щитоподібної залози цього типу можуть розвиватися після її масивного зовнішнього опромінення, як це спостерігалося після вибуху атомних бомб, аварій на ядерних реакторах або випадкового опромінення залози при променевій терапії. Такі пухлини іноді виявляються через 10 років і більше після променевого впливу, але підвищений ризик зберігається протягом 30—40 років. Пухлини зазвичай доброякісні, однак приблизно в 10% випадків знаходять папілярний рак. Пухлини часто поліцентричні або дифузні.

Пацієнтів, які зазнали радіоактивного опромінення, слід щорічно обстежувати шляхом пальпації щитоподібної залози, УЗД та визначення тиреоїдних автоантитіл (для виключення тиреоїдиту Хашимото). Сканування залози не завжди виявляє осередки ураження.

Виявлення вузла при УЗД диктує необхідність проведення тонкоголкової аспіраційної біопсії. За відсутності підозрілих або злоякісних новоутворень багато терапевтів рекомендують довічний прийом ТТГ-знижувальних доз тиреоїдного гормону для пригнічення функції щитоподібної залози та секреції тиреотропіну, що потенційно здатне знизити шанси розвитку раку щитоподібної залози.

У тих випадках, коли результати тонкоголкової аспіраційної біопсії дозволяють запідозрити рак, необхідна хірургічна операція. Методом вибору є тотальна тиреоїдектомія, і, якщо буде виявлено рак, то (залежно від його розмірів, гістології та інвазивності) після операції призначають радіоактивний йод для руйнування залишків тиреоїдної тканини.

• інноваційні діагностичні методики;
• гістопатологічний аналіз видалених тканин у сертифікованих інститутах патології;
• підбір оптимальної індивідуальної терапії міждисциплінарним консиліумом (хірурги, онкологи, радіологи, хіміотерапевти, патологи, фахівці в галузі ядерної медицини);
• невідкладний початок лікування після завершення діагностики;
• дотримання міжнародних протоколів лікування;
• найвищі стандарти якості медичних послуг;
• рання післяопераційна реабілітація пацієнтів;
• можливість проведення ендоскопічної тиреоїдектомії;
• можливість проведення роботичної тиреоїдектомії;
• супровідна терапія для мінімізації побічних дій хіміотерапії та
• опромінення при певних видах раку щитоподібної залози;
• індивідуально складений план променевої терапії при певних видах раку щитоподібної залози;
• лікування автентичними цитостатиками останнього покоління при певних видах раку щитоподібної залози.