ЛІКУВАННЯ РАКУ КИШЕЧНИКА В НІМЕЧЧИНІ

• Колоректальний рак (КРР) у західних країнах посідає друге місце за поширеністю серед усіх випадків раку і, як правило, розвивається з аденоматозного поліпа.

• Новоутворення правої половини частіше проявляються ознаками крововтрати та анемії; новоутворення лівої половини – ознаками порушення прохідності кишечника (зокрема, змінами частоти стільця, переймоподібним болем у животі).

• Звичайне скринінгове обстеження пацієнтів із середнім рівнем ризику розвитку раку слід починати з 50-річного віку; загальноприйняті методи скринінгу – дослідження калу на приховану кров (ДКПК) та/або ендоскопічне дослідження.

• Під час спостереження після лікування КРР контроль рівня РЕА допомагає виявити рецидив. При КРР часто відзначається підвищення рівня раково-ембріонального антигену (РЕА), однак цей показник не має достатньої специфічності й не може використовуватися для скринінгу.

• Лікування передбачає резекцію кишечника, іноді в комбінації з хіміо- та/або променевою терапією; результати лікування значно варіюють залежно від стадії хвороби.

• екстрена організація прийому в провідних німецьких експертів, гастроентерологів-онкологів;
• проведення діагностики та лікування виключно в сертифікованих онкологічних університетських центрах;
• підбір оптимальної індивідуальної терапії: тактика лікування кожного пацієнта визначається на міждисциплінарному онкологічному консиліумі за участю онкологів, хірургів, хіміотерапевтів, радіологів, патологів, радіотерапевтів;
• інноваційні діагностичні методики;
• точна патологічна діагностика в сертифікованих інститутах патології;
• невідкладний початок лікування після завершення діагностики;
• дотримання міжнародних протоколів лікування, рекомендованих Європейським онкологічним товариством (ESMO) та Німецьким онкологічним товариством (DKG);
• весь обсяг радикальних та паліативних операцій;
• постійний моніторинг реакції ракової пухлини на дію лікарських препаратів, що дозволяє онкологам вчасно змінювати схеми лікування, добираючи більш дієві засоби, що забезпечує високий відсоток виживаності онкохворих навіть на занедбаній стадії;
• лікування автентичними цитостатиками останнього покоління;
• ад'ювантна хіміотерапія;
• найвищі стандарти якості медичних послуг;
• рання післяопераційна реабілітація пацієнтів;
• за можливості використання малоінвазивних хірургічних технік;
• імплантація порт-системи для інфузійної хіміотерапії задля уникнення пошкодження периферичних вен;
• супровідна терапія для мінімізації побічних дій хіміотерапії та опромінення.

Коли радикальне хірургічне лікування неможливе або в пацієнта є високий періопераційний ризик, можна вдатися до обмеженого паліативного втручання (наприклад, з метою усунення обструкції або резекції перфорованої ділянки); середній період виживання становить 7 міс. Об'єм деяких пухлин, що спричиняють обструкцію, можна зменшити за допомогою ендоскопічного лазерного лікування, електрокоагуляції або встановлення стентів. Хіміотерапія сприяє зменшенню розмірів пухлини та збільшує тривалість життя на кілька місяців.

До нових лікарських препаратів, що застосовуються в режимі монотерапії або в комбінаціях, належать капецитабін (capecitabine; попередник 5-фторурацилу), іринотекан (irinotecan) та оксаліплатин (oxaliplatin). Певну ефективність мають також препарати моноклональних антитіл, такі як бевацизумаб (bevacizumab), цетуксимаб (cetuximab) та панітумумаб (panitumumab). Жодна зі схем лікування не має вищої ефективності в підвищенні тривалості життя при колоректальному раку з метастазами, хоча при деяких показано сповільнення прогресування хвороби. На пізніх стадіях раку товстої кишки хіміотерапія має проводитися під наглядом досвідченого хіміотерапевта, який працює з досліджуваними ліками.

За наявності метастазів у печінку проведення інфузії флоксуридину (floxuridine) або радіоактивних мікросфер у печінкову артерію (періодично - у рентгенологічному відділенні або безперервно - за допомогою помпи, імплантованої під шкіру, або зовнішньої помпи, закріпленої на поясі пацієнта) показало вищу ефективність, ніж системна хіміотерапія. Однак переваги цих методів недостатньо вивчені. Якщо є також позапечінкові метастази, трансартеріальна внутрішньопечінкова хіміотерапія не має переваг перед системною хіміотерапією.

Після оперативного лікування слід щорічно проводити колоноскопію протягом перших 5 років, і за відсутності поліпів та пухлин надалі проводити це дослідження з інтервалом у 3 р. Якщо перед операцією не вдалося провести повноцінну колоноскопію через обтурацію просвіту пухлиною, необхідно провести це дослідження через 3 міс після хірургічного втручання.

Додаткове скринінгове обстеження з метою виявлення ознак рецидиву має включати збір анамнезу, фізикальне дослідження та лабораторні дослідження (зокрема, загальний аналіз крові, печінкові тести). Режим скринінгу – кожні 3 міс у перші 3 р, потім кожні 6 міс протягом 2 років. Методи візуалізації (КТ або МРТ) зазвичай рекомендують проводити щорічно, однак їхня ефективність у рутинному скринінгу, коли не виявляються зміни при огляді та за даними аналізів крові, не встановлена.

• хірургічне – резекція, у низці випадків – у комбінації з променевою, хіміотерапією або з двома методами.

Хірургічне лікування

Хірургічне лікування може бути здійснене в 70% пацієнтів без ознак метастатичної хвороби. Радикальний підхід передбачає проведення обширної резекції пухлини з регіональними лімфатичними шляхами та анастомозуванням сегментів товстої кишки. Якщо ділянка незміненої кишкової стінки між краєм новоутворення та анальним отвором становить ≤ 5 см, проводиться черевно-промежинна екстирпація з накладенням постійної колостоми.

За наявності обмеженого числа метастазів у печінку (1–3) надалі в окремих пацієнтів без ознак виснаження рекомендується проведення резекції печінки. Резекцію печінки проводять у пацієнтів із резектованою основною пухлиною, розташуванням метастатичних осередків в одній частці та відсутністю позапечінкових метастазів. Цим критеріям відповідає лише невелика частина пацієнтів із метастазами в печінку, 5-річна виживаність після операції становить 25%.

Ад'ювантна терапія

Хіміотерапія (як правило, 5-фторурацилом та лейковорином) підвищує виживаність хворих на рак товстої кишки з ознаками метастатичного ураження лімфовузлів з 10 до 30%. У хворих на рак прямої кишки, у яких визначається ураження від 1 до 4 лімфовузлів, перебіг хвороби покращується при призначенні променевої та хіміотерапії в комбінації; при залученні > 4 лімфатичних вузлів такий комбінований вплив менш ефективний. Доцільно вдаватися до передопераційної променевої та хіміотерапії, це підвищує резектабельність раку прямої кишки та знижує ризик метастазування в лімфовузли.

• біопсія при колоноскопії;
• КТ для оцінки розвитку та поширення пухлини.

При позитивному результаті дослідження калу на приховану кров, а також при виявленні утворень при сигмоскопії або за допомогою інших методів візуалізації має проводитися колоноскопія. Будь-які утворення необхідно повністю видаляти та проводити гістологічне дослідження. Якщо утворення розташоване на широкій основі або його неможливо видалити при колоноскопії, наполегливо рекомендується хірургічне висічення.

Іригоскопія, особливо з подвійним контрастуванням, дозволяє виявляти багато утворень, але має меншу точність порівняно з колоноскопією; цей метод не є кращим для обстеження пацієнтів із позитивним результатом тесту ДКПК.

При встановленні діагнозу раку необхідно провести КТ черевної порожнини, рентгенографію органів грудної клітки та стандартні лабораторні дослідження для виявлення ознак метастатичної хвороби, анемії та оцінки загального стану пацієнта.

Підвищення рівня раково-ембріонального антигену (РЕА) відзначається в 79% хворих на КРР, однак цей тест не має специфічності й тому не рекомендується для скринінгу. Однак якщо рівень РЕА підвищений перед операцією та знижується після видалення пухлини товстої кишки, динамічний контроль РЕА допомагає раніше виявити рецидив. З цією метою можна також використовувати пухлинні маркери CA-19­9 та CA-125.