ЛІКУВАННЯ РАКУ ЛЕГЕНІ В НІМЕЧЧИНІ

Рак легені (бронхогенна карцинома) — злоякісне новоутворення тканин бронхів або легеневої паренхіми. Рак легені є основною причиною смерті від раку в усьому світі. У 85% випадків причиною захворювання стає куріння.

РІЗНОВИДИ РАКУ ЛЕГЕНІ

• дрібноклітинний рак легені (ДКРЛ) діагностується приблизно в 10-15% випадків. Має тенденцію до більш агресивного перебігу, швидкого поширення, рецидивів. Підвидами дрібноклітинного раку є вівсяноклітинний, проміжноклітинний та комбінований рак легень;
• недрібноклітинний рак легені (НДКРЛ) включає всі інші види раку легені й діагностується у 85-90% пацієнтів. НДКРЛ має підкатегорії, найпоширенішими серед яких є аденокарцинома та плоскоклітинний рак. Цей вид раку легень нерідко є показанням до хірургічного лікування, особливо на ранніх стадіях захворювання. Підкатегорії НДКРЛ: аденокарцинома, ацинарна карцинома, бронхіолоальвеолярна карцинома, папілярна карцинома, солідна карцинома, аденосквамозна карцинома, великоклітинний рак легень, світлоклітинний рак легень, гігантоклітинний рак легень, веретеноклітинний рак легень, сквамозноклітинний рак легень.

Дрібноклітинний і недрібноклітинний рак легень передбачають різні підходи до хірургічного лікування, променевої та хіміотерапії. До недавнього часу простий гістологічний поділ НДКРЛ і ДКРЛ поряд зі стадією були основними показаннями для формування стратегії лікування при встановленому первинному раку легені. Сьогодні вже доведено, що для визначення оптимальної терапії важливо відрізняти аденокарциному, плоскоклітинну карциному та інші гістологічні форми пухлини.

ЕТІОЛОГІЯ  РАКУ ЛЕГЕНІ

• куріння (85% випадків);
• вік;
• поєднання кількох факторів ризику: вплив токсинів і куріння;
• забруднення повітря;
• вплив сигаретного диму;
• пасивне куріння;
• вплив канцерогенів (азбест, радіація, радон, миш'як, хромати, нікель, хлорметилові ефіри, поліциклічні ароматичні вуглеводні, гірчичний газ, коксовий газ, примітивне приготування їжі, опалення приватних будинків).

Є підозра, що ХОЗЛ, дефіцит α1-антитрипсину та фіброз легень можуть підвищувати ймовірність раку легень. Пацієнти, у яких у легенях є осередки рубцювання внаслідок інших легеневих захворювань (наприклад, туберкульозу), мають потенційно підвищений ризик розвитку раку легень. Крім того, ризик розвитку захворювання підвищений у курців, які приймають препарати β-каротину. Злоякісна трансформація епітелію дихальних шляхів розвивається при тривалому впливі канцерогенів і накопиченні множинних генетичних мутацій. Для НДРЛ було виявлено кілька так званих генетичних драйверних мутацій з відповіддю на таргетну медикаментозну терапію, зокрема в пацієнтів, які ніколи не курили. Приблизно 15% усіх пацієнтів із раком легень ніколи не курили сигарет і, ймовірно, мали драйверні мутації.

СИМПТОМИ РАКУ ЛЕГЕНІ

На ранніх стадіях захворювання, коли лікування дає найбільш ефективні результати, симптоми незначні або відсутні, що підкреслює актуальність скринінгових досліджень у пацієнтів із високим онкологічним ризиком. Однак у багатьох пацієнтів захворювання перебігає безсимптомно навіть за наявності метастазів. Діагноз встановлюється за результатами рентгенографії або комп'ютерної томографії органів грудної клітки та підтверджується за допомогою біопсії.

КЛІНІЧНІ СИМПТОМИ РАКУ ЛЕГЕНІ

• кашель;
• захриплість голосу;
• дискомфорт або біль у грудній клітці;
• зниження маси тіла;
• пневмонія;
• гарячковий стан;
• плевральний випіт;
• кровохаркання;
• задишка;
• синдром Панкоста;
• паранеопластичні синдроми;
• синдром верхньої порожнистої вени;
• синдром Горнера;
• метастази в головний мозок, печінку та кістки.

Поява симптомів, як правило, свідчить про далеко зайшлий процес. Діагноз встановлюється за результатами рентгенографії або комп'ютерної томографії органів грудної клітки та підтверджується за допомогою біопсії. Рідше рак легені може проявлятися відхиленнями в лабораторних показниках унаслідок метастазування в інші органи (найчастіше в печінку, кістки, головний мозок) або паранеопластичним синдромом, клініко-лабораторним проявом злоякісної пухлини.

Паранеопластичний синдром включає:

• гіперкальціємію (підвищення концентрації кальцію в плазмі крові);
• синдром Кушинга (підвищене виділення гормону кортизолу корою надниркових залоз);
• гіперкоагуляційні порушення (посилення згортання крові);
• різні неврологічні синдроми (порушення координації, проблеми з рівновагою, труднощі при ходьбі, утруднена мова, ковтання тощо).

Дрібноклітинний і недрібноклітинний рак легені можуть мати однакову симптоматику.

Але для дрібноклітинного раку характерні:

• швидке прогресування симптомів;
• об'ємні множинні метастази в медіастинальні лімфовузли;
• паранеопластичний синдром;
• синдром верхньої порожнистої вени;
• кісткові метастази та метастази в головний мозок, печінку.

У пацієнтів із недрібноклітинним раком легені часто виникає синдром Панкоста (слабкість і біль у руці, спричинені проростанням пухлини верхньої частки легені в плечове сплетення) та гіперкальціємія

ДІАГНОСТИКА РАКУ ЛЕГЕНІ

• рентгенологічне дослідження грудної клітки;
• КТ або ПЕТ-КТ;
• цитологічне дослідження плеврального випоту або мокротиння;
• біопсія із застосуванням бронхоскопії, а також тонкоголкова біопсія;
• у деяких випадках – відкрита біопсія легені.

При підозрі на рак легені призначається комп'ютерна топографія (КТ) грудної порожнини та верхніх відділів черевної порожнини (зазвичай з контрастним підсиленням) для оцінки ступеня поширеності первинної пухлини та можливого метастазування в середостіння, печінку й наднирники.

Остаточний діагноз раку встановлюється лише на підставі цитологічного дослідження (наприклад, плевральної рідини) або гістологічного дослідження (біопсії тканини).

Біопсія може бути виконана одним із таких способів:

• бронхоскопія;
• ендобронхіальна ультразвукова бронхоскопія, або методикою EBUS TBNA; (трансбронхіальна голкова аспірація під контролем ендобронхіального УЗД;
• тонкоголкова біопсія під контролем КТ;
• голкова аспірація;
• торакоцентез.

Золотим стандартом визначення стадії раку легені з 2003 р. є трансбронхіальна голкова аспірація під контролем ендобронхіального УЗД — надійна та загальноприйнята методика, що дозволяє візуалізувати й виконувати забір морфологічного матеріалу з осередків у ділянці середостіння, центрального відділу та воріт легень, а також із лімфатичних вузлів, розташованих у трахеобронхіальному дереві.

У тому разі, якщо інші процедури біопсії не дозволили визначити діагноз, може знадобитися відкрита операція. Найпоширенішими хірургічними процедурами є медіастиноскопія для біопсії лімфатичних вузлів у центральній частині грудної порожнини або відеоасистована торакоскопічна операція (VATS) — менш інвазивний метод для біопсії легеневої тканини; і торакотомія, яка являє собою порожнинну операцію з видалення великих частин легеневої тканини або пухлин.
Тонкоголкові біопсії під контролем КТ дозволяють багатьом пацієнтам уникнути відкритої операції, що виконується з діагностичною метою.

Після біопсії матеріал відправляється в Інститут патології при Університетській клініці для патоморфологічної діагностики характеристики пухлини, необхідної в подальшому виборі лікування.

МОЛЕКУЛЯРНИЙ АНАЛІЗ ПУХЛИНИ

В Інститутах патології проводиться також молекулярний аналіз пухлини для визначення специфічних біомаркерів пухлини або генних мутацій. Це дозволяє скласти так званий «молекулярний портрет» пухлини та проводити терапію таргетними препаратами, яка дає кращий ефект, ніж стандартна хіміотерапія. Найпоширенішими біомаркерами раку легені є мутації EGFR, транслокації ALK і транслокації c-ROS онкогена 1 (онкогена ROS1).

Стадіювання

Після верифікації діагнозу необхідно провести дообстеження для правильного стадіювання захворювання. Із цією метою можуть бути призначені:

• УЗД плевральних і черевної порожнин, судин, лімфатичних вузлів (для діагностики можливого метастазування та спричинених пухлиною ускладнень);
• МРТ головного мозку (за наявності неврологічної симптоматики);
• рентген тазової ділянки (при болю в ділянці таза);
• ехокардіографія для оцінки злоякісного плеврального випоту (за наявності гіпотензії із синусовою тахікардією).

Лабораторні дослідження

При підозрі на рак легені за даними КТ виконуються такі дослідження:

• загальний аналіз крові;
• електроліти;
• кальцій;
• лужна фосфатаза;
• АЛТ, АСТ, білірубін загальний;
• креатинін;
• загальний білок, альбумін і лактатдегідрогенази (не обов'язково);
• коагулограма.

Клінічний огляд і лабораторні дослідження проводяться для виявлення можливих метастазів. Відхилення лабораторних показників від норми є підставою для призначення додаткових інструментальних досліджень.

Візуалізація

Першочерговим методом візуальної діагностики найчастіше є рентгенографія органів грудної клітки. Вона дозволяє виявити поодинокі або множинні утворення, цільні вузлики в легенях (солітарний легеневий вузол), розширення коренів легень, розширення середостіння, трахеобронхіальне звуження, ателектази, інфільтрати, що не розрішаються, порожнини, потовщення листків плеври неясної етіології або плевральний випіт. Перелічені зміни дозволяють запідозрити рак легені, однак для підтвердження діагнозу необхідно провести КТ-сканування або ПЕТ-КТ-сканування, а також цитологічне дослідження.

КТ демонструє багато характерних анатомічних особливостей і проявів, що дають підстави припустити правильний діагноз. За допомогою КТ також можна контролювати проведення товстоголкової біопсії досліджуваних осередків і визначати стадію захворювання. Якщо рентгенографія органів грудної клітки вказує на високу ймовірність раку легені, виконують КТ-ПЕТ. За допомогою КТ отримують анатомічні зображення, за допомогою ПЕТ – функціональні. ПЕТ дозволяє диференціювати запальний і злоякісний процес.

Стандарт стадіювання раку легені — високоточний метод ПЕТ-КТ усього тіла. ПЕТ-КТ може виявити осередки пухлини в лімфатичних вузлах, не розпізнані за допомогою КТ, а також віддалені метастази в інших органах. Найчастіше за результатами ПЕТ-КТ переглядається первинна стадія й тактика лікування.

Стадії недрібноклітинного раку легені визначаються виходячи з таких факторів:

• розміру й розташування пухлини;
• поширення пухлини в лімфатичні вузли та тканини всередині грудної порожнини;
• поширення пухлини за межі грудної порожнини (наприклад, рак легені може метастазувати в кістки, печінку, наднирники або інші органи).

Стадії недрібноклітинного раку легені варіюються від I до IV:

• стадія I: діаметр пухлини ≤ 3 см, пухлина не поширилася в жодні інші тканини або лімфовузли;
• стадія II: пухлина має розмір від 3 до 7 см або поширилася в лімфовузли чи тканини, що оточують легеню, або почала проростати в просвіт бронхів;
• стадія IIIA: пухлина може бути > 7 см або поширюватися в лімфатичні вузли середостіння, або проросла в ребра, серце, стравохід чи трахею;
• стадія IIIB: пухлина поширилася на лімфатичні вузли за межами середостіння або в лімфатичні вузли вище чи нижче ключиці. До стадії IIIB також відносять пухлини, які поширилися на ребра, серце, стравохід або трахею без залучення лімфовузлів середостіння;
• стадія IV: рак поширився за межі грудної порожнини або на протилежний бік середостіння. На IV стадії рак може призвести до скупчення рідини навколо легені чи серця (злоякісний випіт).

Стадії дрібноклітинного раку легені

Технічний поділ дрібноклітинного раку на стадії відбувається так само, як і для недрібноклітинного раку. Однак варіанти лікування зазвичай визначаються за простішою схемою. Зазвичай дрібноклітинний рак легені характеризують як «обмежений» або «поширений» процес.

• обмежений процес — це дрібноклітинний рак легені, який обмежений одним боком грудної порожнини та ураженням регіонарних лімфовузлів;
• поширений процес — це дрібноклітинний рак легені, який поширився на протилежний бік грудної клітки та інші органи за межами грудної клітки.

ЛІКУВАННЯ РАКУ ЛЕГЕНІ В НІМЕЧЧИНІ

Пульмонологічні відділення Університетських клінік Німеччини, з якими співпрацює компанія MSP GROUP GERMANY, мають повний комплекс мультимодальних діагностичних і терапевтичних можливостей для надання допомоги пацієнтам із раком легені відповідно до міжнародних стандартів та рекомендацій Німецького онкологічного товариства.
Кожен клінічний випадок обговорюється на мультидисциплінарному консиліумі Tumor board, до складу якого входять пульмонологи-онкологи, радіологи, патологи, променеві терапевти, хірурги; тактика лікування визначається індивідуально для кожного пацієнта відповідно до особливості пухлини, її стадії, віку та клінічного стану пацієнта, його супутніх захворювань.

Ранні стадії раку легені зазвичай добре піддаються хірургічному лікуванню з видаленням пухлини та оточуючої тканини легені. На III стадії раку легені часто показано комбіноване лікування — поєднання хіміопроменевої терапії та хірургічної операції на різних етапах терапії. Якщо рак поширився за межі грудної порожнини (стадія IV), хіміотерапія та променева терапія застосовуються для контролю захворювання та його симптомів.

Для пацієнтів із ДКРЛ системна хіміотерапія є одним із найважливіших компонентів лікування, оскільки практично в усіх пацієнтів на момент звернення вже наявний поширений ДКРЛ. Для пацієнтів з обмеженою стадією застосовується променева терапія грудної порожнини в поєднанні з хіміотерапією. Часто проводиться профілактична променева терапія на головний мозок, щоб знизити частоту розвитку метастазів у головному мозку та збільшити виживаність. Профілактична променева терапія в ділянці голови та грудної клітки також може мати позитивний вплив у пацієнтів із повною або частковою відповіддю на первинну системну хіміотерапію.

ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ РАКУ ЛЕГЕНІ

Хірургічна резекція забезпечує найкращу тривалу виживаність і нерідко повне одужання в пацієнтів із недрібноклітинним раком легені. Однак навіть за наявності пухлини, яка на перший погляд добре піддається видаленню, пацієнт може бути «неоперабельним» через недостатність функції легень або через супутні захворювання, тому всебічне обстеження має велике значення при визначенні показань до операції.

Хірургічні втручання в пацієнтів із підозрою на рак легені або встановленим діагнозом раку легені можуть бути різними за обсягом і цілями.
При підозрі на рак легені та неможливості взяття матеріалу для гістологічного дослідження іншим способом може знадобитися діагностична операція

Біопсія лімфатичних вузлів середостіння виконується з використанням сучасних малоінвазивних технологій – відеомедіастиноскопії або відеоторакоскопії з малими хірургічними розрізами/проколами (1-2 см) і мінімальною травмою м'язів та інших тканин.

Біопсія легені також виконується відеоторакоскопічним доступом.

Метою деяких хірургічних втручань є видалення плеври або видалення спайкового процесу в плевральній порожнині. Проведення таких операцій допомагає купірувати ускладнення, пов'язані з ураженням плеври метастазами та розвитком рецидивуючого плевриту. Ці ускладнення можуть не лише перешкоджати проведенню хіміотерапії, але й загрожувати життю.

Вибір методу радикального хірургічного лікування раку легені залежить від локалізації пухлини, її розмірів, ознак проростання в сусідні структури та ураження лімфатичних вузлів.

За обсягом можна виділити такі операції:

• лобектомія;
• пневмонектомія;
• білобектомія та лобектомія з бронхопластикою або ангіопластикою;
• сегментектомія.

При виявленні раку легені на ранній стадії, коли немає проростання сусідніх органів і розміри пухлини менші за 5-6 см, можливе виконання операції малоінвазивним доступом – з використанням відеоторакоскопії та малих розрізів.

ПРОМЕНЕВА ТЕРАПІЯ РАКУ ЛЕГЕНІ

Стереотаксична радіохірургія SBRT (Stereotactic Body Radiation Therapy), відома ще як SABR (Stereotactic Ablative Body Radiotherapy), є ефективним і безпечним неінвазивним методом лікування недрібноклітинного раку легені I стадії, тобто пухлин розміром до 5 см і з інтактними лімфатичними вузлами). Дослідження показали рівноцінну загальну виживаність і локальний контроль над пухлиною при порівнянні хірургії (лобектомії, стандарту лікування на сьогодні) та SBRT у літніх або неоперабельних через супутню патологію пацієнтів. Використовується від 3 до 5 сеансів (фракцій) SBRT.

Застосовувані у відділеннях радіоонкології та променевої терапії технології з високоенергетичними лінійними прискорювачами Varian Truebeam, Varian Trilogy Silhouette, Varian 21eX, BrainLab Novalis, які дозволяють застосовувати найсучасніші методи променевого лікування.

Променева терапія з модулюванням за інтенсивністю (IMRT), променева терапія під візуальним контролем (IGRT), ротаційна терапія з модуляцією об'єму випромінювання VMAT; об'ємно-модульоване опромінення VMAT/RapidArc; при цій терапії прискорювач подає максимальну дозу опромінення до заданої ділянки, не завдаючи шкоди здоровим тканинам

При опроміненні пухлин легені, особливо локалізованих у нижніх частках, спостерігається висока рухливість осередку на різних фазах дихання. Застосування технології Gated RapidArc дає можливість опромінювати пухлину з урахуванням її реального відхилення на всіх фазах дихання або тимчасово зупиняти опромінення при вдиху/видиху за межами заданого інтервалу.

Лікування пухлини Панкоста

Пухлина Панкоста (пухлина верхньої борозни легені) належить до недрібноклітинного раку легені, який розташований у верхній частині легені. Пухлина зачіпає нерви, спричиняючи характерний біль у плечі або в руці, м'язову слабкість у руці, гіперемію та надмірне потовиділення на одному боці обличчя

У міру прогресування пухлини відбувається опущення повіки (птоз), і повністю припиняється потовиділення на боці ураження. За відсутності віддалених метастазів, лікування пухлини Панкоста складається з хіміопроменевої терапії та подальшої операції.