Лікування раку підшлункової залози в Німеччині

Рак підшлункової залози є одним із найважчих видів раку: згідно зі статистикою, відсоток 5-річної виживаності хворих після моменту встановлення діагнозу є одним із найнижчих. Терапія ускладнюється ще й тим, що злоякісне новоутворення рідко виявляють на ранній стадії.

Клінічні прояви захворювання — втрата ваги, біль у животі, жовтяниця. Діагноз встановлюють за допомогою КТ. Лікування передбачає хірургічне втручання (резекцію) та ад'ювантну хіміо- і променеву терапію. Прогноз несприятливий, оскільки захворювання зазвичай розпізнають на пізній стадії.

Більша частина випадків раку підшлункової залози представлена пухлинами екзокринної частини, що розвиваються з протокових та ацинарних клітин. Ендокринні пухлини підшлункової залози розглянуто нижче.

Аденокарциноми екзокринної частини підшлункової залози, що походять з епітелію проток, трапляються в 9 разів частіше, ніж ті, що походять з ацинарних клітин; у 80% випадків пухлини локалізуються в головці залози. Середній вік розвитку пухлини – 55 років, у 1,5–2 рази частіше хворіють чоловіки. Фактори ризику – куріння, хронічний панкреатит в анамнезі, ожиріння, можливо, також тривалий перебіг цукрового діабету (переважно в жінок). Певну роль відіграє спадковість. Вживання алкоголю та кофеїну, найімовірніше, не є фактором ризику.

Клінічні ознаки та симптоми раку підшлункової залози

Клінічні прояви виникають на пізніх стадіях. У момент встановлення діагнозу у 90% пацієнтів наявна місцево поширена пухлина, що проростає в структури заочеревинного простору, поширюється в регіонарні лімфовузли або метастазує в печінку та легені.

У більшості пацієнтів відзначається біль у верхньому відділі живота, як правило, з іррадіацією в спину. Біль полегшується при нахилі вперед та в «положенні плода». Часто спостерігається втрата ваги. Аденокарциноми головки підшлункової залози супроводжуються розвитком обструктивної жовтяниці (часто зі свербежем) у 80–90% хворих.

Рак тіла та хвоста підшлункової залози може супроводжуватися порушенням кровотоку по селезінковій вені, що призводить до появи спленомегалії, варикозного розширення вен стравоходу та шлунка, розвитку шлунково-кишкової кровотечі. Рак є причиною розвитку цукрового діабету в 25–50% пацієнтів, з появою симптомів гіперглікемії (поліурії, полідипсії). Рак підшлункової залози може також перешкоджати виробленню травних ферментів у підшлунковій залозі в деяких пацієнтів та порушувати процеси розщеплення їжі й засвоєння поживних речовин. Ці порушення спричиняють здуття живота, гази та водянисту, масляну та/або смердючу діарею, що призводить до втрати ваги й гіповітамінозу.

Діагностика раку підшлункової залози

• спіральна КТ або магнітно-резонансна холангіопанкреатографія (МРХПГ);
• дослідження вмісту антигену СА-19-9 для динамічного спостереження (не як скринінг).

Якщо при КТ або МРХПГ виявлено нерезектабельне утворення або метастатичне ураження, можна розглянути питання про проведення черезшкірної аспіраційної біопсії з доступної ділянки пухлини для отримання зразка тканини. Якщо при КТ виявлено потенційно резектабельну пухлину або пухлину не виявлено взагалі, доцільно провести МРХПГ чи ендоскопічне УЗД для уточнення стадії хвороби або виявлення малих пухлин, не видимих при КТ. У пацієнтів з обструктивною жовтяницею як першу діагностичну процедуру можна проводити ЕРХПГ.

Необхідно провести стандартні лабораторні дослідження. Підвищення рівня лужної фосфатази та білірубіну вказують на наявність обструкції жовчної протоки або метастатичного ураження печінки. Дослідження антигену СА-19-9, що виробляється в підшлунковій залозі, може застосовуватися для спостереження за перебігом захворювання при вже встановленому діагнозі раку підшлункової залози, а також як скринінговий тест у групі пацієнтів з високим ризиком захворювання. Однак цей показник не має достатньої чутливості та специфічності для використання в онкологічному скринінгу. Початково підвищений рівень СА-19-9 повинен зменшуватися на тлі ефективного лікування; подальше підвищення вказує на прогресування захворювання. Рівень амілази та ліпази зазвичай зберігається в межах норми. Прогноз при раку підшлункової залози

Прогноз залежить від стадії захворювання, але загалом – несприятливий (5-річна виживаність становить < 2%), оскільки на момент діагностики у багатьох пацієнтів захворювання перебуває в пізній стадії.

Лікування раку підшлункової залози

• операція Уіппла;
• ад'ювантна хіміотерапія та променева терапія;
• симптоматичне лікування.

У 80–90% випадків на момент встановлення діагнозу пухлина є неоперабельною внаслідок наявності метастазів або проростання у великі судини. Залежно від локалізації пухлини методом вибору слугує в більшості випадків операція Уіппла (панкреатодуоденектомія). Зазвичай проводять ад'ювантну терапію 5-фторурацилом (5-ФУ) та зовнішню пучкову променеву терапію, яка підвищує показники 2-річної виживаності до 40%, 5-річної виживаності – до 25%. Така комбінація також застосовується при місцево поширених, але неоперабельних пухлинах і забезпечує середню тривалість життя близько 1 року. Нові лікарські засоби (наприклад, гемцитабін, іринотекан, паклітаксель, оксаліплатин, карбоплатин) можуть мати кращий ефект порівняно з хіміотерапією на основі 5-ФУ, однак жоден препарат, ні в режимі монотерапії, ні в комбінації з іншими, не має явної переваги в збільшенні тривалості життя. Пацієнтам з метастазами в печінку або віддаленими метастазами іншої локалізації може бути запропонована хіміотерапія в рамках клінічних досліджень, однак прогноз загалом несприятливий як за наявності, так і за відсутності лікування, і деякі хворі можуть утриматися від участі в дослідженнях.

Якщо в ході хірургічного втручання виявлено неоперабельну пухлину і наявне чи прогнозується порушення прохідності шлунка, дванадцятипалої кишки або жовчної протоки, то для усунення обструкції проводять накладання подвійного обхідного шлункового та біліарного анастомозу. За наявності неоперабельних утворень та жовтяниці ендоскопічне встановлення біліарного стента дозволяє позбутися жовтяниці. У зв'язку з імовірністю ускладнень, пов'язаних зі стентом, хірургічне втручання доцільніше проводити при очікуваній тривалості життя пацієнта з неоперабельною пухлиною > 6–7 міс.