Лікування лейкемії (лейкозів) у Німеччині

Лейкози являють собою групу злоякісних лейкоцитарних новоутворень, що уражають кістковий мозок, циркулюючі лейкоцити та окремі органи, такі як селезінка й лімфовузли.

Етіологія

Ризик розвитку лейкозів підвищується за:

наявності в анамнезі впливу іонізуючого випромінювання (наприклад, після атомного бомбардування в Нагасакі та Хіросімі) або хімічних сполук (наприклад, бензол);
попередньому лікуванні деякими цитостатичними препаратами, такими як прокарбазин, алкілуючими препаратами (похідними нітрозосечовини, циклофосфамідом, мелфаланом) та похідними подофілотоксину (етомозидом (у РФ не зареєстрований), теніпозидом);
інфікуванні вірусами (наприклад, Т-лімфотропним вірусом людини 1 і 2 типу, вірусом Епштейна–Барр);
наявності хромосомних транслокацій;
наявності в анамнезі низки захворювань, таких як імунодефіцитні стани, хронічні мієлопроліферативні захворювання, хромосомні порушення (наприклад, анемія Фанконі, синдром Блума, атаксія-телеангіектазія, синдром Дауна, хвороба Брутона).

Патофізіологія

Злоякісна трансформація, як правило, відбувається на рівні плюрипотентних стовбурових клітин, хоча іноді й у комітованих стовбурових клітинах з обмеженою здатністю до диференціювання. Патологічна проліферація, клональна експансія та пригнічення апоптозу (програмованої клітинної загибелі) призводять до заміщення нормальних елементів крові пухлинними клітинами.
Клінічні прояви лейкозу зумовлені пригніченням нормального гемопоезу та інфільтрацією органів лейкозними клітинами. Пухлинні клітини продукують інгібітори гемопоезу та заміщують у кістковому мозку нормальні клітинні елементи, що призводить до пригнічення гемопоезу з розвитком анемії, тромбоцитопенії та гранулоцитопенії. Інфільтрація органів призводить до збільшення печінки, селезінки, лімфовузлів, іноді уражаються нирки та гонади. Інфільтрація мозкових оболонок призводить до клінічних проявів, характерних для підвищення внутрішньочерепного тиску (наприклад, параліч черепних нервів).

ВАЖЛИВА ІНФОРМАЦІЯ ПРО ДІАГНОСТИКУ ТА ЛІКУВАННЯ ЛЕЙКЕМІЇ В НІМЕЧЧИНІ

Симптоми лейкемії

Симптоми лейкемії вельми різні та, як правило, з'являються за гострої форми лейкозу. Хронічна лейкемія може тривалий час, навіть протягом багатьох років, перебігати безсимптомно й діагностуватися лише на підставі рутинного аналізу крові (особливо це стосується хронічної лімфобластної лейкемії). За гострого лейкозу симптоми найчастіше виникають через нестачу клітин крові (за анемії, інфекцій та кровотечі), підвищення в'язкості лейкозних клітин або через порушення роботи органів, спричинене лейкозними клітинами.

Хронічні форми лейкемії можуть супроводжуватися схожими, хоча й більш розмитими, такими, що довго розвиваються, симптомами. Крім того, може спостерігатися підвищення температури тіла за відсутності інфекції, зниження ваги та сильне потовиділення вночі. У деяких випадках симптоми можуть бути спричинені збільшенням лімфатичних вузлів або селезінки.

Найчастіше за вищезазначених симптомів діагностується анемія (нестача еритроцитів), за якої рівень гемоглобіну падає нижче норми, знижені лейкоцити (білі клітини крові) за гострих форм лейкемії та підвищені лейкоцити за хронічних форм, а також зниження тромбоцитів у крові. Анемія проявляється втомою, блідістю, прискореним серцебиттям, шумом у вухах та загальним нездужанням. Низький рівень тромбоцитів спричиняє схильність до кровотеч, яка проявляється, наприклад, у вигляді мимовільних синців, носової кровотечі, кровоточивості ясен та тривалої кровоточивості ран. Зниження рівня лейкоцитів веде до підвищеної сприйнятливості до інфекцій. Хоча за хронічних форм лейкемії лейкоцити в крові підвищуються, рівень здорових білих кров'яних клітин у кістковому мозку та крові знижується, що може призвести до підвищеної сприйнятливості до інфекцій.

Лікування лейкемії

Лікування лейкемії здійснюється під керівництвом гематолога. У Фінляндії пацієнтів із гострими формами лейкемії зазвичай скеровують на лікування до гематологічного відділення університетської лікарні. Терапія хронічних форм може проводитися також у відділеннях гематології інших медичних закладів: лікування, як правило, проводиться амбулаторно, перебування у стаціонарі не потрібно. Стандартне лікування лейкемії включає терапію різними хіміотерапевтичними препаратами, у деяких випадках у поєднанні з антитілами, що розпізнають ракові клітини. Поряд із цим проводиться підтримувальна терапія, наприклад, прийом препаратів крові, антибіотиків, ліків від нудоти, препаратів, що захищають слизову шлунково-кишкового тракту та нирки.

За гострих форм лейкемії пацієнт спочатку отримує велику дозу хіміотерапії (індукційна терапія) для того, щоб видалити лейкозні клітини з крові кісткового мозку (досягти так званої морфологічної ремісії). За позитивного результату цього етапу лікування проводяться різні види терапії для покращення реакції організму на лікування, мовою медицини звані консолідаційною терапією. Якщо цими методами вилікувати лейкемію не вдається, або вона рецидивує, може бути розглянутий варіант пересадки донорських стовбурових клітин (алогенної трансплантації). Пошук відповідного донора – завдання доволі складне, оскільки в донора та пацієнта має бути ідентичний тип тканини. На роль донора найчастіше підходять рідні брати чи сестри пацієнтів, але відповідний донор може бути також знайдений у відповідному реєстрі добровольців. Пошук ведеться по Європейському, Американському та Канадському реєстру донорів стовбурових клітин. У реєстрі загальна кількість потенційних донорів становить близько 22 млн. осіб.

Пересадка стовбурових клітин являє собою дуже складну процедуру, і деяким пацієнтам вона не може бути проведена. У деяких випадках ця процедура може призвести до смерті. Смерть може настати через токсичність процедури, можливе відторгнення чужорідних клітин та рецидив хвороби.

Повторна лейкемія часто трапляється в дорослих пацієнтів. Більшість дітей, які перенесли лейкоз, одужує. Завдяки сучасному лікуванню найпоширенішу форму лейкемії в дітей, гострий лімфобластний лейкоз, вдається вилікувати в більш ніж 80% випадків.

Компанія msp group germany рекомендує своїм пацієнтам, які страждають на злоякісні захворювання крові та кісткового мозку, лікування в найбільших у Німеччині та Європі центрах трансплантації стовбурових клітин, якість роботи яких підтверджена постійними процедурами сертифікації (сертифікат EQ-Zert Європейського Інституту сертифікації систем управління та персоналом; сертифікат Європейського товариства онкології (ESMO); сертифікат системи управління якістю відповідно до стандарту DIN ISO 9001:2008).

Ці клініки є світовими лідерами в галузі трансплантації стовбурових клітин за мієлофіброзу, у тому числі й пацієнтам віком понад 70 років. Ці клініки також є центрами наукових та клінічних досліджень у галузі програмування та перепрограмування Т-клітин, трансляційної гематології та онкології, моделювання молекулярної динаміки, способів подовження теломер, ведення реєстру теломеропатій та апластичних синдромів, ведення гематологічного біобанку.

Усі рекомендовані клініки та відділення мають

стерильні відділення для алогенної трансплантації стовбурових клітин зі спеціальною системою очищення повітря (фільтрація за допомогою високоефективного повітряного фільтра; усі палати відділення ізольовані від решти частини клініки);
амбулаторні оглядові кабінети;
процедурні для проведення інфузійної та трансфузійної терапії;
лабораторії гематологічної діагностики;
лабораторію обробки стовбурових клітин та кріоконсервації;
міждисциплінарну онкологічну амбулаторію.

Класифікація лейкозів

Спершу терміни «гострий» та «хронічний» лейкоз стосувалися тривалості життя хворих, але нині лейкози класифікуються за ступенем зрілості клітин.

Гострі лейкози

Гострі лейкози (гостра лейкемія) представлені переважно незрілими низькодиференційованими клітинами (зазвичай бластними формами). Гострі лейкози розділяються на лімфоїдні (ГЛЛ— гострий лімфолейкоз (ГЛЛ): гостру мієлобластну лейкемію (гострий мієлобластний лейкоз, гострий мієлолейкоз, гострий мієлобластоз) та гостру лімфобластну лейкемію) та мієлоїдні (ГМЛ— гострий мієлолейкоз (ГМЛ)), які поділяються своєю чергою на підтипи.

Хронічні лейкози

Хронічні лейкози складаються з більш зрілих клітин. Вони зазвичай проявляються аномальним лейкоцитозом з цитопенією або без неї у хворих без інших симптомів. Клінічні прояви та лікування за хронічного лімфолейкозу (ХЛЛ— хронічний лімфолейкоз (ХЛЛ)) та хронічного мієлолейкозу (ХМЛ— хронічний мієлолейкоз (ХМЛ)) значно різняться.

Говорячи про хронічну лейкемію, слід згадати дві найчастіше трапляні форми: хронічну лімфобластну лейкемію (найпоширеніший вид лейкозу) та хронічну мієлобластну лейкемію. До рідкісніших хронічних форм лейкозу належать: Т-клітинний пролімфоцитарний лейкоз, волосистоклітинний лейкоз та лейкоз із великих гранулярних лейкоцитів.

Мієлодиспластичні синдроми

Мієлодиспластичні синдроми (мієлодиспластичний синдром) включають прогресуючу недостатність кісткового мозку з меншою кількістю бластних клітин (< 30%), ніж за ГМЛ; у 40–60% вони трансформуються в ГМЛ.

Лейкемоїдна реакція

Лейкемоїдна реакція являє собою гранулоцитарний лейкоцитоз (тобто кількість лейкоцитів > 30 000/мкл), що продукується нормальним кістковим мозком у відповідь на системну інфекцію або рак. Хоча вона не є неоплазією, лейкемоїдна реакція з дуже високим лейкоцитозом може потребувати диференціальної діагностики з ХМЛ (хронічний мієлолейкоз (ХМЛ)).

На сьогодні існують передові методи лікування лейкемії та знайдено ефективні способи терапії різних форм цієї хвороби. Хронічна мієлобластна лейкемія стала першим видом раку крові, для терапії якого було розроблено комплекс цілеспрямованого лікування, завдяки чому в більшості випадків перебіг лейкозу вдається контролювати та досягати ремісії. Прогноз одужання пацієнтів із цим видом лейкемії значно покращився. За лікування інших видів лейкемії за допомогою хіміотерапії та поєднаних із нею антитіл досягаються позитивні результати, а трансплантація стовбурових клітин, узятих у здорових людей (алогенна пересадка стовбурових клітин, пересадка кісткового мозку), дедалі частіше дає позитивні результати.

Фактори ризику лейкемії

Як правило, причину лейкемії встановити не вдається. Відомо, однак, що, якщо в пацієнта було раніше діагностовано інший вид раку, то це може в деяких випадках спровокувати лейкемію (вторинний лейкоз). Ще однією причиною виникнення лейкемії можуть стати різні генетичні порушення. За хронічної мієлобластної лейкемії (хронічному мієлолейкозі) у найранішому попереднику клітин крові, стовбуровій клітині, унаслідок заміни ділянок 9 та 22 хромосом утворюється мутантна (філадельфійська) хромосома, що спричиняє рак крові. Причини виникнення інших видів лейкемії на сьогодні вивчені недостатньо. Деякі фактори, наприклад, іонізуюче випромінювання, контакт із розчинниками (особливо бензолом) та іншими хімікатами, певні види хіміотерапії, деякі віруси та рідкісні спадкові й вроджені захворювання підвищують ризик лейкемії.

Переваги лікування лейкозів у Німеччині

терапія онкологічних захворювань у Німеччині в умовах профільних клінік і відділень та в центрах комплексної онкології;
найвищі у світі показники 5-річної виживаності;
адекватна (за можливості щадна) терапія з урахуванням вікових та психологічних особливостей пацієнта, що відповідає ступеню поширення та агресивності захворювання;
міждисциплінарна співпраця гематологів-онкологів, хірургів, радіологів, хіміотерапевтів, фахівців у галузі ядерної медицини та променевої терапії, психоонкологів;
мультимодальна терапія;
успішні аутологічні та алогенні (донорські) трансплантації гемопоетичних стовбурових клітин;
алогенні трансплантації стовбурових клітин із периферичної крові або кісткового мозку від спорідненого чи неспорідненого донора за лікування лейкемій, множинних мієлом, лімфом, мієлодисплазій та мієлофіброзу;
неухильне дотримання міжнародних протоколів алогенної трансплантації стовбурових клітин крові та кісткового мозку;
унікальні програми запобігання тяжким реакціям «трансплантат проти хазяїна»" з використанням антисироваток та протоколів генної терапії;
низькодозні протоколи кондиціонування (так звані мінітрансплантації) для пацієнтів, які страждають на множинну мієлому, лімфому, лейкемію,
мієлодисплазію або мієлофіброз;
протоколи застосування донорських лімфоцитів (адаптивна імунотерапія) для запобігання та лікування рецидивів захворювань;
вакцинаційні стратегії після трансплантації для лікування мінімального залишкового захворювання;
аутогенні трансплантації стовбурових клітин крові для лікування всіх гематологічних неоплазій та солідних пухлин.

Наш сервіс

Ми будемо раді проконсультувати вас онлайн або телефоном і надати допомогу в будь-якому разі — якщо діагноз уже підтверджено або є підозра на захворювання. Звісно, ми підберемо найкращий варіант терапії для вас або ваших близьких.

Якщо пацієнт не може приїхати до Німеччини особисто, ми пропонуємо віддалену онлайн-консультацію або письмовий висновок-експертизу нейроонкологів, нейрохірургів, нейрорадіологів.
Для обробки запиту нам потрібні скани перекладів ваших медичних документів:

актуальні (не старші 3 місяців) знімки МРТ та комп'ютерної томографії у форматі DICOM (jpeg та інші формати не приймаються);
письмовий висновок про проведену магнітно-резонансну та комп'ютерну томографію німецькою або англійською мовою;
актуальний медичний висновок (хронологічна історія хвороби пацієнта, включно з останніми результатами обстежень — етапний епікриз) німецькою або англійською мовою;
результати гістологічного дослідження, якщо вони не зазначені в лікарському висновку;
дані про проведене раніше лікування;
усі документи мати назву (наприклад, "Етапний епікриз", "Гістологічне дослідження", "Висновок МРТ" із зазначенням дати проведення).

Де лікувати лейкемію
CAR-T-клітинна терапія

Центр комплексної онкології Аахен Бонн Кельн Дюссельдорф (CIO ABCD)

Центр комплексної онкології Аахен Бонн Кельн Дюссельдорф (CIO ABCD), заснований у вересні 2018 року, об'єднує всі онкологічні клініки та центри Університетських клінік Аахена, Бонна, Кельна та Дюссельдорфа. Усі чотири члени об'єднання сертифіковані Німецьким онкологічним товариством (DKG) як онкологічні центри. Близько 200 клінік, центрів та науково-дослідних інститутів входять до структури CIO ABCD. Маючи статус онкологічного центру передового досвіду, CIO ABCD з 2019 року фінансується Німецьким благодійним фондом допомоги онкологічним хворим "Deutsche Krebshilfe e.V. Центр щороку надає амбулаторні та стаціонарні послуги понад 100 000 онкологічних пацієнтів. Центр комплексної онкології Аахен Бонн Кельн Дюссельдорф є одним із найбільших та найавторитетніших центрів у Європі з гематології, онкології, гемостазеології та трансплантації стовбурових клітин у дітей та дорослих. Крім того, CIO ABCD просуває та підтримує проекти фундаментальних досліджень раку, трансляційні онкологічні дослідження та міжрегіональні спільні клінічні дослідження, що проводяться міжнародно визнаними робочими групами та асоціаціями. Це дозволяє включати онкологічних пацієнтів до клінічних досліджень. Наразі в Центрі проводиться понад 600 клінічних досліджень у рамках роботи 32 міждисциплінарних проектних груп. Крім того, за згодою пацієнта зразки видалених тканин зберігаються в так званому біобанку. У рамках дослідницьких проектів CIO створено робочі групи, що досліджують імунологічні та пухлинні процеси. Міждисциплінарна співпраця членів CIO спрямована на надання онкологічним пацієнтам максимально можливих компетенцій та досвіду завдяки співпраці всіх його експертів. У CIO дослідження, діагностика, планування терапії та подальший догляд, а також освіта, підготовка та підвищення кваліфікації централізовано координуються між різними напрямками та установами.

Під керівництвом професора д-ра медицини Тіма Кр. Брюммендорфа (Аахен), професора д-ра медицини Петера Броссарта (Бонн), професора д-ра медицини Норберта Гаттермана (Дюссельдорф), професора д-ра

медицини Інго Шмідта-Вольфа (Бонн), професора д-ра медицини Юргена Вольфа (Кельн) працює колектив висококласних фахівців, медиків та вчених, особливо в лікуванні множинної мієломи, лейкозу та лімфоми.

Онкологи Центру комплексної онкології Аахен Бонн Кельн Дюссельдорф мають найширший досвід у лікуванні множинної мієломи, лейкозу та лімфом.

множинна мієлома;
гострий лейкоз;
хронічний мієлоїдний лейкоз (ХМЛ) та інші мієлопроліферативні неоплазії;
хронічний лімфоцитарний лейкоз та волосистоклітинний лейкоз; лімфома Ходжкіна та неходжкінська лімфома;
саркоми;
мієлодиспластичний синдром;
трансплантація кісткового мозку/стовбурових клітин;
апластична анемія; рак легень / бронхогенна карцинома;
пухлини ділянки голови та шиї;
меланома.

CIO ABCD — це:

> 225 лікарів, у тому числі понад 40 професорів;
індивідуальний підбір терапії для > 15,000 пацієнтів на рік;
тісний зв'язок науково-дослідної роботи та клінічного досвіду; можливість лікування в рамках міждисциплінарних амбулаторних онкологічних центрів;
власні відділення трансплантації стовбурових клітин кісткового мозку для дітей та дорослих;
провідна роль у Німеччині в розробці анти-CD19 CAR T-клітинної терапії — Тисагенлеклейсела або CTL019, Kymriah® для лікування рецидивуючої або рефрактерної дифузної В-крупноклітинної лімфоми (DLBCL);
клінічні дослідження, присвячені використанню CAR T-клітинної терапії для ширшого спектра захворювань.

CAR-T-клітинна терапія в Центрі комплексної онкології Аахен Бонн Кельн Дюссельдорф

CIO ABCD — одна з небагатьох установ у Німеччині, де проводиться CAR T-клітинна терапія – інноваційний метод клітинної терапії рідкісних видів лейкемії та рідкісних лімфом – за якого власні імунні клітини «вчаться» атакувати ракові клітини. При цьому клітини імунної системи (T-клітини) генетично перепрограмовуються таким чином, що вони знищують пухлинні клітини.

Новий терапевтичний підхід у лікуванні рідкісних та дуже агресивних пухлин полягає у використанні так званих химерних рецепторів антигена T-клітин у боротьбі проти двох рідкісних форм лейкемії (раку крові) та злоякісної лімфоми. CAR-T-клітинна терапія (Chimeric Antigen Receptor T-Cell, або T-клітини з химерним антигенним рецептором) полягає у вилученні T-лімфоцитів з організму пацієнта за допомогою аферезу — технології, що дозволяє розділити кров на компоненти й отримати певну кількість лімфоцитів. Потім проводиться їх модифікація, щоб вони могли розпізнавати й атакувати пухлинні клітини, і вони вводяться назад в організм пацієнта, щоб після їх перепрограмування вони розпізнавали, атакували й руйнували ракові клітини.

Лейкози та лімфоми, що виникають унаслідок патологічної зміни або злоякісного переродження B-лімфоцитів, мають спільну ознаку — вони експресують на своїй поверхні білок або антиген під назвою CD19. Коли розвивається рак, лімфоцити не можуть розпізнавати антиген і, унаслідок цього, не можуть атакувати й перешкоджати розмноженню ракових клітин. Завдяки генній інженерії можна перепрограмувати лімфоцити та ввести в них генну інформацію, щоб ці клітини експресували на поверхні химерний рецептор, або CAR-T, який розпізнаватиме пухлинний антиген (CD19) та руйнуватиме злоякісні клітини.

Описана процедура наразі допущена до застосування за таких діагнозів: дифузна крупноклітинна B-клітинна лімфома (DLBCL) та гостра лімфоцитна лейкемія (ALL). Це рідкісні та дуже

агресивні пухлини імунної системи, які без своєчасного лікування швидко призводять до летального наслідку, і до появи CAR-T-клітинної терапії лікувалися хіміо- та радіотерапією.

Кому показана CAR-T-клітинна терапія

Наразі вона показана дітям, підліткам та молодим дорослим пацієнтам до (3–25 років) із рефрактерною формою B-клітинного гострого лімфобластного лейкозу (ГЛЛ) з поганим прогнозом. Терапія CAR-T 19 показана пацієнтам із лейкозом, у яких відзначався щонайменше один рецидив після трансплантації кісткового мозку, або два-три рецидиви після застосування інших методів лікування. Загалом, ідеться про пацієнтів, у яких не вдається досягти відповіді на лікування й немає можливості обрати терапевтичний метод серед традиційних — хіміотерапії та трансплантації кісткового мозку.

Революційний прорив у терапії рідкісних форм раку крові та лімфом

Для використання необхідних за CAR-T-терапії медикаментів медичний заклад має підтвердити дотримання норм та рекомендацій Європейського агентства, що регулює використання лікарських препаратів (EMA) у галузі застосування дороговартісних та високочутливих медикаментів. Заклад має мати достатній досвід трансплантації клітин, обладнання, структури та технології (відділення аферезу, відділення трансплантації клітин-попередників гемопоезу, відділення інтенсивної терапії). До літа 2018 року CAR-T-терапія була доступна лише для пацієнтів із країн ЄС у рамках клінічних досліджень. Але після схвалення цього методу Європейським агентством з лікарських засобів стало можливим його широке використання, у тому числі й для іноземних пацієнтів.