ЕКЗ і репродуктивна медицина в Німеччині

Безпліддя — нездатність пари зачати дитину після 1 року незахищеного статевого життя.

Безпліддя визначається як захворювання. Часте, незахищене статеве життя приводить до зачаття в 50% пар протягом 3 міс., у 75% – протягом 6 міс., у 90% – протягом 1 року.

Причини безпліддя:

• патологія сперми (≥ 35% пар);
• овуляторна дисфункція або зменшений оваріальний резерв (близько 20%);
• трубна дисфункція та патологічні зміни органів таза (близько 30%);
• атиповий цервікальний слиз (≤ 5%);
• невстановлені фактори (близько 10%).

Якщо вагітність не настає після ≥ 1 року, то обидва партнери мають пройти обстеження. Обстеження починається з вивчення анамнезу, огляду та консультацій. Чоловіків обстежують на наявність порушень сперматогенезу, а жінок — на наявність овуляторної та трубної дисфункції, а також патологічних змін тазових органів.

Патологія цервікального слизу

Патологія цервікального слизу  негативно впливає на фертильність, пригнічуючи пенетрацію сперматозоїдів або сприяючи їх руйнуванню.

Патологічно змінений цервікальний слиз:

• залишається непроникним для сперматозоїдів протягом усього періовуляторного періоду;
• сприяє деструкції сперми;
• містить антитіла до сперми.

Діагностика полягає в обстеженні на наявність цервіциту та цервікального стенозу.
Лікування передбачає допоміжні репродуктивні технології (внутрішньоматкова інсемінація або екстракорпоральне запліднення).

Лікування в клініках Німеччини включає внутрішньоматкову інсемінацію та запліднення in vitro. Ефективність використання препаратів для розрідження слизу (наприклад, гвайфенезину) покращує здатність до зачаття.

Знижений оваріальний резерв (ЗОР)

Знижений оваріальний резерв – це зменшення кількості або якості ооцитів, що призводить до зниження фертильності.

Оваріальний резерв знижується у віці 30 років і швидко – після 40 років. Ураження яєчників також впливають на резерв. Хоча вік є фактором ризику зниження оваріального резерву, вік і ЗОР є незалежними один від одного прогностичними факторами безпліддя і, отже, слабшої відповіді на лікування безпліддя. Таким чином, зниження резерву яєчників не завжди означає, що вагітність неможлива.

Діагностика полягає у визначенні:

• рівня фолікулостимулювального гормону (ФСГ) та естрадіолу для скринінгу;
• рівня антимюллерова гормону (АМГ) та кількості антральних фолікулів (КАФ).

Рівень ФСГ > 10 м одиниць/мл або рівень естрадіолу < 80 пг/мл на 3-й день менструального циклу передбачає зниження оваріального резерву. Проте визначення рівнів АМГ та АФК нині є кращим тестом для діагностики зменшеного оваріального резерву.
Низький рівень АМГ показує зниження шансів настання вагітності після екстракорпорального запліднення (ЕКЗ); вагітність настає рідко, якщо рівень є надто низьким для виявлення. КАФ – це загальна кількість фолікулів; вона визначається при спостереженні під час трансвагінального УЗД. Якщо КАФ низька (від 3 до 10), то настання вагітності після ЕКЗ є менш імовірним.

Лікування в Німеччині полягає у використанні донорських яйцеклітин

Якщо вік жінки > 42 років або оваріальний резерв знижений,  буде потрібне застосування допоміжних репродуктивних технологій з використанням донорських ооцитів.

Овуляторна дисфункція

Овуляторна дисфункція – це патологічна, нерегулярна (≤ 9 менструацій/рік) або відсутня овуляція. Менструації часто нерегулярні або відсутні. Діагноз часто ставиться на підставі анамнезу або  підтверджується вимірюванням рівнів гормонів чи серією УЗД таза. Лікування полягає в індукції овуляції за допомогою кломіфену або інших препаратів.

Етіологія

Найчастіше хронічна овуляторна дисфункція в жінок, які перебувають у пременопаузі, спричинена синдромом полікістозних яєчників (СПКЯ).
Але вона має багато інших причин, зокрема:

• гіперпролактинемію;
• дисфункцію гіпоталамуса (наприклад, функціональна гіпоталамічна аменорея);
• інші захворювання.

Клінічні прояви

Овуляторну дисфункцію підозрюють у разі відсутності або нерегулярності менструацій, відсутності попереднього нагрубання молочних залоз, здуття живота або різкої зміни настрою (загальна назва – моліміна).

Діагностика:

• анамнез менструацій;
• моніторинг базальної температури тіла;
• вимірювання рівнів гормонів у сечі або сироватці крові;
• ультрасонографія.

Точніші методи включають:

• набори для аналізу, що проводиться в домашніх умовах;
• УЗД області таза для контролю діаметра фолікула яєчника та розриву;
• вимірювання рівня прогестерону та сечового прегнандіолу глюкуроніду в сироватці крові.

При нерегулярній овуляції або її відсутності проводиться виявлення патології гіпофіза, гіпоталамуса або яєчників (наприклад, СПКЯ).

Лікування:

• кломіфен або летрозол;
• можливе застосування метформіну, якщо індекс маси тіла ≥ 35;
• у разі неефективності кломіфену застосовуються гонадотропіни.

Як правило, овуляцію можна індукувати за допомогою перелічених вище препаратів.

Порушення сперматогенезу

Порушення сперматогенезу включають порушення, зумовлені кількістю або якістю сперми, чи її емісією. Діагностика полягає в дослідженні сперми та генетичному дослідженні. Найефективнішим лікуванням зазвичай є екстракорпоральне запліднення методом інтрацитоплазматичної ін'єкції сперматозоїда.

Патофізіологія

Порушення сперми призводять до:

недостатньої кількості сперми — надто малої (олігозооспермія) або повної відсутності (азооспермія);
порушень якості сперми, таких як аномальна рухливість або патології структури.

Етіологія порушення сперматогенезу

На сперматогенез негативно впливають такі фактори:

• тепло;
• патології (сечостатеві, ендокринні або генетичні);
• лікарські препарати;
• токсини.

Порушення емісії сперми

Причиною порушення емісії сперми буває ретроградна еякуляція в сечовий міхур.

Ретроградна еякуляція часто відбувається через такі причини:

• цукровий діабет;
• неврологічні порушення;
• розшарування заочеревинного простору (наприклад, при лімфомі Ходжкіна);
• трансуретральна резекція передміхурової залози;
• обструкція сім'явиносної протоки;
• вроджена відсутність обох сім'явиносних проток або придатків яєчок;
• відсутність обох сім'яних залоз.

Майже у всіх чоловіків із симптоматичним муковісцидозом спостерігається вроджена відсутність обох сім'явиносних проток, але вони також часто відсутні в чоловіків із мутаціями в гені CTFR.

Інші причини

У чоловіків із мікроделецією Y-хромосоми, особливо в ділянці AZFc (фактор С азооспермії), іноді розвивається олігозооспермія, зумовлена різними механізмами, залежно від специфіки делеції.

Інший рідкісний механізм безпліддя – деструкція або інактивація сперми спермальними антитілами, які зазвичай продукуються в організмі чоловіка.

Діагностика

• спермограма;
• генетичні тести.

При виявленні олігозооспермії або азооспермії в Німеччині проводиться генетичне тестування. Ці тести включають:

• стандартне каріотипування;
• ПЛР мічених хромосомних сайтів (для виявлення мікроделецій, що зачіпають Y-хромосому);
• дослідження мутації гена CFTR.

До того як чоловік із мутацією гена CFTR і його партнерка спробують зачаття, жінка також має бути обстежена для виключення статусу носія муковісцидозу.

Показана додаткова комп'ютерна діагностика рухливості сперматозоїдів (наприклад, лінійна швидкість сперматозоїдів), однак не з'ясовано, як вона корелює з фертильністю.

Інші дослідження

Обстеження ендокринної системи потрібне в разі аномальних результатів спермограми, особливо якщо концентрація сперматозоїдів < 10 млн/мл. Мінімальне початкове дослідження має включати:

• сироватковий рівень фолікулостимулювального гормону (ФСГ);
• рівні тестостерону.

Якщо рівень тестостерону знижений, слід також визначити рівні лютеїнізувального гормону та пролактину. У чоловіків із порушеннями сперматогенезу рівень ФСГ часто в нормі, але будь-яке підвищення рівня ФСГ однозначно вказує на порушення сперматогенезу. При підвищенні рівня пролактину необхідно провести дослідження на наявність пухлини передньої частки гіпофіза; також це вказує на присутність в організмі різних лікарських препаратів або легких наркотиків.

Спеціалізовані дослідження сперматозоїдів, які доступні в клініках Німеччини з лікування безпліддя, проводяться, якщо звичайні тести для обох партнерів не пояснюють причину безпліддя, а також плануються екстракорпоральне запліднення або перенесення гамети в маткову трубу. Вони включають таке:

• тест з імуногранулами;
• тест на гіпоосмотичне набухання;
• аналіз гемізони та аналіз проникнення сперми визначають здатність сперми
• запліднювати яйцеклітину in vitro.

За необхідності виконується біопсія тестикул з метою диференціювання обструктивної та необструктивної азооспермії.

Лікування

• кломіфен;
• допоміжні репродуктивні технології в разі, якщо кломіфен неефективний;
• лікування основного захворювання сечостатевої системи.

Знижена кількість і життєздатність сперматозоїдів не виключають вагітності. У таких випадках фертильність  підвищується шляхом контрольованої стимуляції яєчників у жінки з одночасним застосуванням штучної інсемінації або допоміжних репродуктивних технологій (наприклад, екстракорпорального запліднення, інтрацитоплазматичної ін'єкції сперми).

Якщо в чоловіка-партнера не продукується достатня кількість фертильної сперми, розглядають  можливість запліднення донорською спермою.

Трубна дисфункція та ураження тазових органів

Дисфункція маткових труб – це непрохідність маткових труб або дисфункція епітелію, що погіршує рухливість яйцеклітин, зиготи та/або сперматозоїдів; ураження тазових органів – це структурні порушення, які  перешкоджають заплідненню або імплантації.

Етіологія

Трубна дисфункція є наслідком:

• запальних захворювань органів малого таза;
• використання внутрішньоматкової спіралі (рідко);
• розриву апендикса;
• хірургічних втручань на органах нижніх відділів черевної порожнини, у результаті яких утворилися спайки;
• запальних захворювань (наприклад, туберкульозу);
• ектопічної вагітності.

Ураження тазових органів, що призводять до порушення фертильності, включають:

• внутрішньоматкові синехії (синдром Ашермана);
• фіброміоми, що стискають маткові труби або деформують порожнину матки
• органічні вади розвитку;
• спайковий процес у малому тазі;
• ендометріоз.

Діагностика

• гістеросальпінгографія;
• іноді соногістерографія або лапароскопія;
• дослідження функції маткових труб.

Непрохідність фалопієвих труб

Патологічні зміни порожнини матки й труб  досліджують за допомогою соногістерографії (введення ізотонічного розчину хлориду натрію в матку під час виконання ультрасонографії). Ураження маткових труб  додатково оцінюють за допомогою лапароскопії, а внутрішньоматкові ураження за допомогою гістероскопії. Діагностика та лікування часто проводяться одночасно під час лапароскопії або гістероскопії.

Лікування

• лапароскопія та/або гістероскопія;
• допоміжні репродуктивні методи

Під час лапароскопії можуть бути розділені тазові спайки або коагульовані вогнища тазового ендометріозу за допомогою лазера. Під час гістероскопії  розділяють спайки та видаляють підслизові міоми й поліпи. Допоміжні репродуктивні технології часто необхідні жінкам із патологіями в області таза і, як правило, є більш переважними.

Незрозуміле безпліддя

Безпліддя зазвичай вважається незрозумілим, якщо сперма в чоловіків нормальна, овуляція та стан фалопієвих труб у жінки – без патології.

Деякі експерти рекомендують продовжувати дослідження інших причин, інші – рекомендують почати емпіричне лікування.

Лікування полягає в контрольованій стимуляції яєчників

Контрольована стимуляція яєчників (КСЯ) стимулює розвиток множинних фолікулів; її мета – індукувати овуляцію > 1 ооцита (суперовуляцію); КСЯ може призвести до розвитку багатоплідної вагітності, пов'язаної з підвищеними ризиками та ускладненнями.

Контрольована стимуляція яєчників включає:

• призначення кломіфену в поєднанні з хоріонічним гонадотропіном людини (ХГЛ) для
• індукції овуляції, до 3 менструальних циклів;
• внутрішньоматкову інсемінацію протягом 2 днів після приймання ХГЛ.

Якщо вагітність не настає, слід застосувати гонадотропіни з ХГЛ для індукції овуляції з подальшою внутрішньоматковою інсемінацією.
У лютеїнову фазу іноді потрібне приймання прогестагенів для підвищення ймовірності імплантації. Доза гонадотропіну залежить від віку пацієнтки та оваріального резерву.

Оскільки багатоплідна вагітність є ризиком, лікарі дедалі частіше звертаються безпосередньо до екстракорпорального запліднення й уникають КСЯ.

Прогноз

Частота настання вагітності (65%) не залежить від того, чи було екстракорпоральне запліднення проведене одразу ж після безуспішного лікування з використанням комбінації кломіфену та ХГЛ, чи до застосування екстракорпорального запліднення додатково використовували гонадотропіни та внутрішньоматкову інсемінацію.

Однак, якщо запліднення in vitro використовується одразу після безуспішного лікування кломіфеном плюс ХГЛ, жінки вагітніють швидше й з набагато меншою ймовірністю багатоплідної вагітності високого порядку (≥ 3 плодів), ніж при першочерговому використанні гонадотропінів. Таким чином, якщо терапія кломіфеном із ХГЛ є невдалою, то більшість клініцистів тепер рекомендують запліднення in vitro як подальше лікування. Останні дані показують, що жінки > 38 років із незрозумілим безпліддям вагітніють швидше й витрати є нижчими, ніж коли запліднення in vitro виконується до проведення КСЯ.

Допоміжні репродуктивні технології

Допоміжні репродуктивні технології (ДРТ) включають маніпуляції зі спермою та яйцеклітиною чи ембріоном у пробірці.
ДРТ  призводять до багатоплідної вагітності, але ризик при цьому набагато нижчий, ніж при контрольованій стимуляції яєчників. Якщо ризик генетичних дефектів високий, то перед перенесенням та імплантацією ембріон обстежують на наявність дефектів (передімплантаційне генетичне дослідження).

Екстракорпоральне запліднення (ЕКЗ)

ЕКЗ  використовується для лікування безпліддя, пов'язаного з олігоспермією, наявністю антиспермальних антитіл, трубною дисфункцією або ендометріозом, а також незрозумілого безпліддя.

Процедура зазвичай включає:

• контрольовану стимуляцію яєчників: кломіфен у поєднанні з гонадотропінами або тільки гонадотропіни; агоністи чи антагоністи ГнРГ для запобігання передчасній овуляції; після достатнього росту фолікула хоріонічний гонадотропін людини (ХГЛ) використовується для остаточного дозрівання фолікулів та овуляції; як альтернатива для стимуляції овуляції в жінок із високим ризиком синдрому гіперстимуляції яєчників  призначається агоніст гонадотропін-рилізинг-гормону (GnRH).
• забір ооцита: приблизно через 34 години після застосування ХГЛ забирають ооцити за допомогою пункції фолікула, як правило, трансвагінально під контролем ультразвуку, рідше лапароскопічним доступом; іноді як альтернативу пропонують ЕКЗ у природному циклі (при якому видобувають один ооцит); частота розвитку вагітності при цій методиці нижча, ніж при видобуванні кількох яйцеклітин, але вона дешевша й частіше приводить до успіху;
• запліднення: проводиться інсемінація ооцитів in vitro; зразок сперми зазвичай промивають кілька разів у поживному середовищі культури тканин і концентрують для відбору рухливих сперматозоїдів, які потім додають у середовище, що містить овоцити; на цій стадії проводять інтрацитоплазматичну ін'єкцію сперми, по одному сперматозоїду в кожен ооцит, особливо якщо в партнера-чоловіка порушений сперматогенез.
• ембріональна культура: після додавання сперматозоїдів ооцити культивують протягом 2–5 днів;
• перенесення ембріонів: 1 або кілька отриманих ембріонів поміщають у порожнину матки, мінімізуючи шанс розвитку багатоплідної вагітності (основний ризик ЕКЗ). Кількість перенесених ембріонів визначається віком жінки та ймовірністю відповіді на ЕКЗ. Деякі або всі ембріони (особливо, якщо в жінки високий ризик синдрому гіперстимуляції яєчників) заморожуються в рідкому азоті для перенесення в наступному циклі. Спостерігається зростання тенденції підсаджувати лише один ембріон при кожному перенесенні та заморожувати решту ембріонів для використання в наступних циклах, якщо вагітність не настає.

Використання донорських ооцитів, як правило, рекомендується жінкам старше 42 років.

Перенесення гамет у маткові труби (ПГМТ)

ПГМТ є альтернативою ЕКЗ, але використовується менш часто через вищу ефективність ЕКЗ.

ПГМТ використовується найчастіше, якщо в жінок спостерігається один із наступних варіантів:

• незрозуміле безпліддя;
• нормальна функція труб з ендометріозом.

Кілька ооцитів і сперму отримують так само, як для ЕКЗ, але перенесення здійснюється трансвагінально під контролем ультразвуку або лапароскопічно в дистальні відділи маткових труб, де відбувається запліднення.

Інтрацитоплазматична ін'єкція сперми (ІЦІС)

Цей метод корисний, коли:

• інші методи не є успішними або навряд чи будуть такими;
• наявність тяжких порушень функції сперматозоїдів.

Ооцити відбираються так само, як при ЕКЗ. Поодинокий сперматозоїд ін'єктується в кожен ооцит для того, щоб уникнути запліднення аномальним сперматозоїдом. Потім проводиться культивування ембріона та перенесення його так само, як при ЕКЗ.

Інші методи

Вони включають таке:

• поєднання ЕКЗ і ПГМТ;
• перенесення зигот у маткові труби (використовується рідко);
• використання донорських яйцеклітин;
• підсадка заморожених ембріонів сурогатній матері.

Переваги ЕКЗ у Німеччині

Часто вимушене безпліддя стає серйозною психологічною та моральною проблемою, яку важко переживають обидва партнери і яка наражає на небезпеку їхні стосунки. Репродуктивна медицина – спеціальна галузь медицини, в арсеналі якої широкий вибір засобів, за допомогою яких вдається допомогти природі. Поєднання надійної лабораторної діагностики, сучасних щадних терапевтичних методик і психологічної підтримки пар дозволяє досягти значних успіхів у цій галузі та наблизити настання вагітності. Німеччина була однією з перших країн Європи, що створили спеціальний реєстр, у якому добровільно й докладно документуються всі процедури ЕКЗ (IVF, екстракорпоральне запліднення) та ІКСІ (ICSI, інтрацитоплазматична ін'єкція сперматозоїда в яйцеклітину). Ці дані щорічно публікуються й контролюються Німецькою лікарською палатою.
Лікування безпліддя в Німеччині має високу клінічну ефективність. У результаті досліджень останніх років німецьким ученим вдалося створити безпрецедентні методи терапії безпліддя, які дозволяють тим парам, для яких бездітність була вироком без права на апеляцію, народити дитину. Сьогодні близько 60-80% усіх безплідних пар за допомогою досягнень німецької медицини стають батьками.
У стінах німецьких клінік і центрів лікування безпліддя пацієнтам пропонується весь спектр сучасної репродуктивної медицини в галузях діагностики й терапії (IVF, ICSI, PESA, TESA, TESE та ін.) Гарантувати вагітність на 100% неможливо, але є засоби, щоб допомогти природі та створити сприятливі умови для настання вагітності. При цьому не в усіх випадках потрібно одразу вдаватися до штучного запліднення: іноді достатньо медикаментозної терапії та точного обчислення моменту овуляції.

ДІЗНАТИСЯ ЦІНИ                                  ОБРАТИ КЛІНІКУ