Фетальна хірургія в Німеччині (внутрішньоутробна хірургія плода)

Синдром фето-фетальної трансфузії (СФФТ), відомий також як фето-фетальний трансфузійний синдром (ФФТС) (англ. "twin-to-twin transfusion syndrome", TTTS) — серйозне ускладнення багатоплідної монохоріальної вагітності, при якому у плодів виникає диспропорційний кровотік. Інакше кажучи, при цій патології близнюки, що ділять одну плаценту, обмінюються кров'ю між собою через так звані „анастомози“ — з'єднання між кровоносними судинами. Якщо в цій ситуації один близнюк, донор, віддає іншому, реципієнту, більше крові, ніж отримує, може виникнути ФФТС.

ФФТС розвивається приблизно в 10–15% монохоріальних двієнь. З огляду на широке використання допоміжних репродуктивних технологій, поширеність двієнь, а в деяких країнах і трієнь, продовжує зростати, що підвищує ризик ФФТС.

Монохоріальна багатоплідність є вагітністю високого ризику щодо несприятливих перинатальних наслідків. Судинна система спільної для двох плодів плаценти визначає як характер специфічних ускладнень, так і підходи до їх корекції — ФФТС, одного з найсерйозніших станів, що трапляються виключно при монохоріальній багатоплідності.

Численні поверхневі анастомози компенсують перерозподіл крові при монохоріальних вагітностях та відіграють захисну роль при фето-фетальному трансфузійному синдромі. Основним тригером розвитку ФФТС слугує декомпенсація при перерозподілі крові між близнюками.

Причина розвитку ФФТС — наявність судинних анастомозів, які з'єднують системи плацентарної гемоциркуляції обох плодів.  Для виникнення ФФТС провідну роль відіграють «глибокі» артеріо-венозні анастомози, розташовані не на поверхні, а в товщі плаценти. Вираженість ФФТС (5 ступенів) залежить від ступеня перерозподілу крові через ці анастомози, які варіюються в розмірах, числі та напрямку, а також  компенсації плодів. Припускають, що основним пусковим чинником формування ФФТС слугує патологія розвитку плаценти плода-донора, внаслідок якої підвищується периферична резистентність плацентарного кровотоку, що призводить до шунтування крові до плода-реципієнта. У реципієнта розвивається багатоводдя, гіперволемія, кардіомегалія, трикуспідальна регургітація, а в деяких випадках — обструкція легеневого стовбура. Ступінь вираженості патологічних змін залежить від ступеня перерозподілу крові через анастомози.

Ультразвукова діагностика ФФТС стає можливою в 16–24 тижні вагітності та ґрунтується на встановленні монохоріальності плодів, виявленні дискордантності розмірів та кількості амніотичної рідини плода «донора» та «реципієнта», дослідженні плодово-плацентарної гемодинаміки, а виявлення підвищення постнавантаження та переднавантаження
свідчить про тяжкість ФФТС. Найбільш несприятливий прогноз перебігу вагітності при розвитку синдрому до 25 тижнів.

Відсутність будь-якого втручання призводить до загибелі (приблизно у 80 % випадків) або тяжкої захворюваності плодів. На сьогодні найефективнішою процедурою є фетоскопічна лазерна коагуляція плацентарних анастомозів при ФФТС. Неонатальні наслідки залежать від стадії перебігу захворювання, на якій проведено втручання. Чим раніше проведено операцію, тим кращі очікувані результати.

Протягом багатьох років діагноз ФФТС ставили ретроспективно в неонатальному періоді на підставі різниці у вмісті гемоглобіну в периферичній крові близнюків та різниці в масі новонароджених (20% і більше). Однак значна різниця в рівні гемоглобіну та масі новонароджених характерна для деяких біхоріальних двієнь, у зв'язку з чим останніми роками ці показники перестали розглядати як ознаки ФФТС.

У плазмі реципієнта, так само як і в навколоплідних водах, знаходять багаторазове підвищення ANP (atrial natriuretic peptide) — передсердного натрійуретичного пептиду, hBNP (humane brain natriuretic peptide) — людського мозкового натрійуретичного пептиду та концентрації ендотеліну-1. Гіповолемія донора через перерозподіл крові через анастомози в реципієнта призводить до надекспресії реніну.

У 2000 р. групою дослідників було виявлено посилену секрецію реніну в донора та відповідне зниження секреції в реципієнта. Стимуляція ренін-ангіотензинового каскаду призводить до перетворення ангіотензину I на ангіотензин II (АТ II). Підвищена у 3 рази концентрація вазопресину донора знижує сечоутворення та додатково слугує причиною гіпоосмолярності, яка веде до втрати води донора через плаценту до матері.

У класифікації ФФТС (за Квінтеро) виділяється п'ять стадій:

    • I стадія: багатоводдя (полігідрамніон) реципієнта в поєднанні з олігоангідрамніонним маловоддям у донора;
    • II стадія: відсутність наповнення сечового міхура донора;
    • III стадія: серцево-судинні зміни в обох плодів, що проявляються патологічними показниками доплерографії артерій пуповини та венозної протоки;
    • IV стадія: водянка (фетальний гідропс) плода-реципієнта;
    • V стадія: внутрішньоутробна загибель одного або обох плодів.

Патогномонічною ехографічною ознакою тяжкого ФФТС слугують: наявність великого сечового міхура у плода-реципієнта з поліурією на тлі вираженого маловоддя та «відсутність» сечового міхура у плода-донора з анурією, для якого характерне зниження рухової активності на тлі вираженого маловоддя.

Клінічні дослідження демонструють, що найкращим методом лікування ФФТС тяжкого ступеня є фетоскопічна лазерна коагуляція плацентарних анастомозів під ехографічним контролем, в основі якої лежить ендоскопічна (фетоскопічна) техніка.

Показання до фетоскопічної лазерної терапії при фето-фетальному трансфузійному синдромі встановлюються при:

    • полігідрамніоні реципієнта з вертикальним  депо навколоплідних вод  >8cm до 20+0 тижня вагітності або  >10cm з  21-го тижня вагітності;
    • оліго-/ангідрамніоні донора; stuck twin («застряглий близнюк») з вертикальним депо навколоплідних вод  <2 cm;
    • життєздатності обох близнюків; гестаційний термін між  17 та 25+0 тижнем вагітності.

Результат операцій багато в чому залежить від досвіду оперуючих лікарів. Недостатній досвід призводить до того, що анастомози залишаються непоміченими, і тим самим розвивається Re-TTTS до народження. За деякими даними, у 32% випадків після фетоскопічної лазерної коагуляції виявляються пропущені анастомози.

Як згадується вище, якщо не вживати жодних заходів, у 80% випадків обидва плоди гинуть, але навіть проведення необхідного оперативного втручання не виключає мертвонародження через травми, спричинені хірургічними інструментами. Для виключення внутрішньоутробної смертності професор Міхаель Чіріков (Німеччина) розробив та запатентував найтонший у світі фетоскопічний лазерний скальпель: виживаність одного близнюка після операцій, проведених професором Чіріковим, зросла до 97%, обох — до 90%; це найкращі у світі показники виживаності плодів.

Використання Міхаелем Чіріковим 1,0/1,2-міліметрової оптики та зменшення діаметра троакара з 3,8 / 4,3 (13 F, 11.27 мм2) до 2,3 мм (7F, 2.65 мм²) привело до значного покращення наслідків для новонароджених. Під час операції судини, що з'єднуються, перекриваються лазером за допомогою фетоскопічної техніки. За допомогою використовуваної професором Чіріковим найтоншої техніки з 1-мм-оптикою отвір в амніальній мембрані зменшується  порівняно зі стандартом в 11,27 мм² до 2,65 мм². Завдяки цьому помітно знижується ризик передчасного відходження навколоплідних вод  та пов'язаних з ним передчасних пологів, і відповідно, підвищуються показники виживаності плодів. Виживаність після лазерної коагуляції щонайменше однієї дитини зросла з 94,9% до 100% та для двох плодів з 74,3% до 90%.

Фетоскопічні лазерні операції проводяться в Центрі фетальної хірургії в стерильних умовах в операційному приміщенні під місцевою анестезією шляхом введення 20 мл 1% розчину Scandicain під ультразвуковим контролем до очеревини. Застосування місцевої анестезії краще зарекомендувало себе на практиці, ніж інші методи.

Після мікронадрізу шкіри максимум розміром 2-3 мм (7 F троакаром та 1 мм оптики) фетоскоп вводиться в порожнину амніона реципієнта під ультразвуковим контролем. Локалізують анастомози та виконують коагуляцію лазером Nd:YAG при 50-60 Вт за допомогою лазерного провідника 0,6 мм. Наприкінці операції ретельно перевіряється, чи всі анастомози закриті, та виконується амніоредукція через троакар.

Протягом двох днів до операції пацієнтка отримує індометацин у формі супозиторіїв 100 мг. У ході лазерної коагуляції вводиться внутрішньовенно Mg2+ 1г/год та цефазолін 2 г.

Після лазерної коагуляції ризик розвитку синдрому TAPS (анемія-поліцитемія близнюків) становить бл. 13%.  У подібних випадках колишні реципієнти після операції анемічні, а близнюки-донори — поліцитемічні. Оскільки в Центрі перинатальної діагностики та мікроінвазивної фетальної хірургії велика увага приділяється ретельному закриттю всіх анастомозів, за всю історію Центру не було зафіксовано жодного випадку розвитку TAPS. Якщо під час операції буде пропущено хоча б один анастомоз, наслідки для обох плодів можуть бути серйознішими, ніж якби операція не проводилася взагалі. Ретельна селективна лазерна коагуляція всіх плацентарних анастомозів між обома плодами дозволяє уникнути цього ускладнення.

Ситуація при монохоріальній двоплідній вагітності значно відрізняється від дихоріальної вагітності, оскільки внутрішньоутробна загибель плода близнюка, що відстає в рості, різко збільшує ризик загибелі, а також захворюваності другого близнюка. Якщо ВГП близнюка у другому триместрі після 24 тижня вагітності не можна уникнути, і вона очікується за результатами доплер-УЗД, перед лікарем постає дилема: індукувати передчасні пологи з вельми сумнівним прогнозом для обох близнюків або обрати вичікувальну тактику з ризиком 26% летальності та підвищеної захворюваності для здорового близнюка. У деяких клініках виконують вибіркове усунення плода за допомогою лазерної коагуляції місця прикріплення пуповини за допомогою біполярних щипців або радіоабляції пупкових судин, що може призвести до покращення неонатального наслідку для здорового близнюка.

У разі ВГП близнюка (внутрішньоутробної загибелі плода) пацієнтку слід кілька днів спостерігати в стаціонарі, щоб виключити анемію плода. Паралельно з кардіотокографією КТГ необхідне доплер-сонографічне дослідження максимальної швидкості кровотоку в середньомозковій артерії для виключення анемії плода у разі кровотечі. При появі ознак анемії плода слід виконати пункцію пуповини та потім, за необхідності, внутрішньоутробне переливання крові. За допомогою ендоскопічної лазерної коагуляції можливе пролонгування вагітності в середньому на 14 тижнів, що призводить до зниження внутрішньоутробної загибелі плодів.

Переваги діагностики та лікування ФФТС у Центрі перинатальної діагностики та мікроінвазивної фетальної хірургії, м. Галле (Німеччина):

    • відкрита статистика;
    • низька вартість послуг порівняно з подібними центрами в інших країнах;
    • унікальна інноваційна 1-мм-оптика для проведення фетальних оперативних втручань від провідного світового лідера в галузі виробництва ендоскопічного обладнання  компанії Karl Storz, при якій знижується ризик передчасного відходження навколоплідних вод  та пов'язаних з ним передчасних пологів;
    • найкраща з 2008 р. у світі статистика виживаності обох плодів після лазерних операцій при синдромі фето-фетальної трансфузії (виживаність після лазерної коагуляції щонайменше однієї дитини зросла з 94,9% до 100% та для двох плодів з 74,3% до 90%);
    • ризик розвитку синдрому TAPS зведений до 0;
    • 22-річний досвід роботи його керівника проф., д.м.н. М. Чірікова в галузі фетальної хірургії з чудовими клінічними результатами;
    • скрупульозна перевірка показань до операції;
    • ретельне закриття абсолютно всіх анастомозів;
    • сучасна операційна з лазерною технікою;
    • постійна процедура  сертифікації та ресертифікації та моніторинг управління якістю.
    • географічна близькість до Берліна та можливість використовувати залізничний транспорт у період вагітності.

Діафрагмальна грижа – аномалія розвитку, що характеризується наявністю вродженого дефекту діафрагми, через який у внутрішньоутробному періоді органи черевної порожнини (петлі кишечника, шлунок, селезінка, іноді частина печінки) переміщуються в грудну клітку. Частота трапляння цієї аномалії розвитку становить 1 випадок на 2200 новонароджених. Розрізняють лівобічну та правобічну діафрагмальну грижу, несправжню та справжню, а також евентрацію діафрагми. Трапляються грижі власне діафрагми та грижі природних отворів діафрагми (грижа стравохідного отвору, парааортальна). При вродженій діафрагмальній грижі трапляються поєднані аномалії розвитку інших органів та систем (вади нервової системи, серцеві вади, мальротація).

Нині вада розвитку діагностується антенатально на 18-20 тижні внутрішньоутробного розвитку. При УЗД плода в грудній клітці візуалізуються органи черевної порожнини, середостіння зміщене у здоровий бік, відзначається багатоводдя.

Клінічні симптоми розвиваються через кілька хвилин після народження у вигляді прояву дихальної недостатності (ціаноз, прискорене дихання, западання грудини). Можливий безсимптомний перебіг протягом кількох місяців або навіть років. Чим раніше проявляється клініка діафрагмальної грижі, тим гірший прогноз цього захворювання. При підозрі на діафрагмальну грижу необхідна невідкладна госпіталізація до спеціалізованого стаціонару.

При діафрагмальній грижі плода діафрагма не повністю закрита — розмежування між черевною порожниною та грудною кліткою у процесі розвитку плода відсутнє. Внаслідок цього органи черевної порожнини (наприклад, печінка та петлі кишечника) переміщуються вгору в ділянку грудної клітки. Основною проблемою цієї внутрішньоутробної патології є розвиток легень, який обмежується висхідним тиском органів черевної порожнини.

Як розвивається вроджена діафрагмальна грижа плода?

Причини цього розладу розвитку нез'ясовані. Існують теорії, що його спричинено несприятливим впливом довкілля. У деяких випадках причина криється в генетичному збої. Однозначної причини діафрагмальної грижі на сьогодні немає.

Основною проблемою захворювання є стискання легень під час розвитку плода, що призводить до їхнього аномального розвитку, так званої гіпоплазії легень. Дефіцит означає, що легені дитини можуть бути не в змозі забезпечувати організм достатньою кількістю кисню після народження.

Як діагностується вроджена діафрагмальна грижа плода?

Фетальна діафрагмальна грижа може бути виявлена під час ультразвукового дослідження під час вагітності.

Якщо діафрагмальну грижу не буде діагностовано до народження, у новонародженого одразу після народження виникне порушення дихання (утруднене дихання, ціаноз, зміщення тонів серця у здоровий бік, послаблення або відсутність дихання на боці ураження, запалий живіт, западання грудини ). Ця ситуація особливо серйозна, якщо дитина народжується в лікарні, де немає можливості негайного надання необхідної їй медичної допомоги, а також при пологах удома або поза лікарнею. Діти з вродженими діафрагмальними грижами потребують негайного комплексного догляду з боку кваліфікованих педіатрів одразу ж після народження в лікарнях з обладнаними належним чином відділеннями інтенсивної терапії та реанімації для немовлят.

Які шанси вижити у дитини з діафрагмальною грижею плода?

Шанси (прогноз) у дітей з ВДГ дуже різні та залежать, насамперед, від розміру грижі. Є випадки слабко виражених діафрагмальних гриж, які було виявлено лише випадково та досить пізно. Однак у більшості випадків ця патологія призводить до серйозних респіраторних розладів одразу після народження, які, якщо їх не лікувати, спричиняють смерть дитини.

Найбільш важливим показником для оцінки шансів на виживання в ненародженої дитини є індекс співвідношення розмірів голови дитини щодо легень, так званий lung-to-head-ratio або LHR (співвідношення легені до голови); розміри голови плода використовується як контрольна змінна для оцінки розміру легені щодо тіла. Цей індекс зазвичай визначається за ультразвуковим дослідженням. У Центрі фетальної хірургії при Університетській клініці ім. Мартіна Лютера, м. Галле об'єм легень можна також виміряти за допомогою МРТ плода (фетального МРТ).

Якщо LHR<1 (тобто легені менші за голову) або об'єм легень менший за одну третину нормального розміру для поточного тижня вагітності, припускається, що в дитини немає шансів на виживання.

Як лікують вроджену діафрагмальну грижу плода?

Лікування діафрагмальної грижі плода здійснюється у тісній співпраці педіатрів, педіатрів-хірургів та акушерів перинатального центру. Одразу після пологів дитина надходить під постійне спостереження педіатрів у відділення інтенсивної терапії новонароджених. Первинною метою моніторингу є стабілізація серцево-судинної діяльності. Якщо кровообіг дитини стабільний, хірурги-педіатри проводять хірургічне лікування. У ході втручання зміщені органи переміщуються назад у черевну порожнину, та діафрагмальний отвір закривається.

Внутрішньоутробне лікування вроджених діафрагмальних гриж у Центрі перинатальної діагностики та мікроінвазивної фетальної хірургії, м. Галле

Як уже згадувалося, вирішальним обмеженням шансів дитини на виживання є гіпоплазія легень, що потребує внутрішньоутробного втручання.

На 26-му тижні вагітності проводиться хірургічне втручання, під час якого в трахею дитини за допомогою ультратонкого фетоскопа під контролем 3-вимірного УЗД у режимі реального часу поміщають наповнений повітрям латексний балон (проводиться процедура так званої балонної оклюзії трахеї). Метою оклюзії є підвищення тиску рідини, що виробляється в легенях, шляхом закриття трахеї; тим самим легеня розширюється. Через два місяці повітряну кулю проколюють шприцом для забору амніотичної рідини.

Фетоскопічна оклюзія трахеї нині виконується тільки у плодів з індексом співвідношення "легеня до голови" <1. У цих дітей оклюзія трахеї повітряним балоном може значно покращити шанси на виживання.

Основним методом лікування вроджених діафрагмальних гриж в очолюваному професором Чіріковим Центрі фетальної хірургії після ретельної оцінки показань до внутрішньоутробного втручання теж є балонна оклюзія трахеї. Ця процедура добре зарекомендувала себе абсолютно у всіх найбільших європейських, американських та японських центрах внутрішньоутробної медицини, але в Галле виживаність плода після подібного втручання є найвищою у світі — 85%.

Що зробило балонну оклюзію трахеї в Центрі фетальної хірургії, м. Галле найбільш успішною, безпечною та щадною?

По-перше, використання унікальних фетоскопічних інструментів та великого балонного дилататора з подовженим хвостом, що отримали європейські та американські патенти. Відома під назвою Long-Tail-Ballonsystem балонна система слугує для перекриття трахеї при вродженій діафрагмальній грижі. Обтурація трахеї перешкоджає витіканню через рот плода рідини, що міститься в легенях. За рахунок сильного збільшення об'єму рідини легені розтягуються, що провокує їхній необхідний для виживаності плода розвиток.

По-друге, застосовувані в інших центрах фетальної хірургії балонні дилататори мають менший розмір. При цьому описувана балонна система видобувається з трахеї або після народження дитини шляхом кесаревого розтину, або шляхом додаткового малоінвазивного втручання (проколу балона шприцом для забору амніотичної рідини) за 4 тижні до розрахункового терміну природних пологів. Таким чином балонна система Long-Tail-Ballonsystem не потребує додаткового оперативного видобування, як в інших центрах фетальної хірургії. Найчастіше ближче до пологів дитина може самостійно видобути балон з трахеї за довгий хвостик, або, якщо цього не відбувається, балон проколюється шприцом для забору амніотичної рідини.

Описана методика відрізняється не тільки низькими ризиками для матері та плода, але також великою економією коштів: немає необхідності додатково оплачувати втручання з видобування балона; немає жодних обов'язкових в інших центрах умов проживання матері поблизу через великий ризик передчасного розриву плодових оболонок та відходження навколоплідних вод.

Усі вище описані переваги зробили Центр фетальної хірургії, м. Галле міжнародно визнаним світовим науково-клінічним лідером у галузі внутрішньоутробної хірургії.

Зворотна артеріальна перфузія близнюків (ЗАП) належить до ускладнень монохоріальної двоплідної вагітності, при якій один з близнюків формується як акардіус, але також часто як акраніус. У близнюка, який за відсутності серця та голови функціонально має розглядатися радше як пухлина, порівняно часто спостерігаються кістозні структури у верхній частині тіла, мальформації кінцівок та водянка плода. Постраждалий близнюк отримує живлення від здорового за допомогою артеріо-венозних анастомозів (звідси назва зворотно-артеріальна перфузія). Синдром ЗАП рідкість в акушерській практиці та трапляється з частотою 1:35.000. Оскільки серце здорового плода має обслуговувати 2 тіла, це часто спричиняє серцеву недостатність такого плода, полігідрамніон та ранні пологи з летальністю до 41%.

Прогноз залежить від ваги постраждалого близнюка. При різниці маси понад 50% на користь здорової дитини виживаність здорової дитини становить 91%. Є низка методів відокремлення близнюка з акардіус-акраніус-синдромом від системи кровообігу здорового плода. Зазвичай проводять лазерну коагуляцію плацентарних анастомозів. Якщо ця процедура з технічних причин не приводить до успіху, виконують коагуляцію пуповини ушкодженого плода за допомогою біполярних щипців. Для цього використовується другий метод, що, своєю чергою, веде до підвищення ризику передчасного розриву мембран. В одному з американських центрів віддають перевагу сонографічно керованій радіоабляції внутрішньочеревної пуповини плода з порушеннями.

Група педіатрів із Сан-Франциско (США) нещодавно повідомила про 76 пацієнтів із синдромом ЗАП та різницею маси понад 50%. Радіочастотна абляція пуповини плода з порушеннями не могла суттєво підвищити шанси виживання здорового близнюка. Шанси виживання здорового плода у разі лазерної коагуляції становлять 80%, а після радіочастотної абляції – 86%. Середній термін вагітності при пологах становив 37 + 4 тижні, у 67% випадків - повних 36 тижнів. У 2 із 46 дітей, що вижили, настала перивентрикулярна лейкомаляція I та II стадії.