Лікування хвороби Крона в Німеччині

Запальні захворювання кишечника – хвороба Крона та виразковий коліт – це рецидивні захворювання з хронічними запаленнями різних відділів шлунково-кишкового тракту, розвитком діареї та болю в животі.

Причина запалення кишечника – клітинно-опосередковані реакції в слизовій оболонці шлунка. Точна причина залишається нез'ясованою, проте результати досліджень дають змогу припускати, що тригером ненормальної імунної реакції слугує багатофакторна генетична схильність. Виявити специфічний вплив факторів зовнішнього середовища, харчування, інфекційного агента, що є причиною ЗЗК. Під час імунної реакції вивільняються запальні медіатори, зокрема цитокіни, інтерлейкіни та фактор некрозу пухлини.

Попри схожість хвороби Крона та виразкового коліту, у більшості випадків можна розрізнити ці дві форми ЗЗК. Близько 10% випадків коліту початково нерозрізнювані й позначаються терміном "невизначений коліт"

Епідеміологія

Запальні захворювання кишечника розвиваються в будь-якому віці, але частіше починаються до 30 років, пік захворюваності припадає на 14–24 роки. Другий, менший пік відзначається в 50–70 років; однак у цій групі можуть домішуватися випадки ішемічного коліту.

ЗЗК частіше трапляється в осіб, які мають північноєвропейське та англосаксонське походження, а в євреїв ашкеназі реєструється в 2–4 рази частіше, ніж в інших представників європеоїдної раси з того самого географічного розташування. Захворюваність нижча в Центральній та Південній Європі, Південній Америці, Азії та Африці. Статевих відмінностей у частоті розвитку ЗЗК не відзначено. Ризик захворюваності родичів 1-го ступеня спорідненості пацієнтів, які страждають на ЗЗК, підвищений у 4–20 разів; абсолютний ризик у них досягає 7%. Сімейна схильність значно більш виражена при хворобі Крона, ніж при виразковому коліті. Виявлено кілька генетичних мутацій, що лежать в основі схильності до хвороби Крона.

Припускають, що куріння сприяє загостренню хвороби Крона, але знижує ризик розвитку виразкового коліту. Апендектомія, яку застосовують для хірургічного лікування гострого апендициту, також знижує ризик виразкового коліту. Нестероїдні протизапальні препарати, оральні контрацептиви та використання антибіотиків у дитячому віці можуть збільшувати ризик ЗЗК.
З незрозумілих причин люди, які мають вищий соціально-економічний статус, можуть мати підвищений ризик розвитку хвороби Крона.

Позакишкові прояви

Як при хворобі Крона, так і при виразковому коліті відзначається ураження інших органів, окрім кишечника. Більшість позакишкових проявів значно частіше спостерігаються при виразковому коліті. Позакишкові прояви при запальному захворюванні кишечника можна поділити на 3 групи:

1. Порушення, які часто мають паралельний характер, тобто посилюються та послаблюються одночасно із загостреннями ЗЗК: ці порушення охоплюють периферичний артрит, епісклерит, афтозний стоматит та вузлувату еритему. Артрит мігруючий і скороминущий, як правило, з ураженням великих суглобів.

2. Порушення, чітко пов'язані із ЗЗК, але такі, що з'являються незалежно від їхнього прояву: ці порушення охоплюють анкілозивний спондиліт (хворобу Бехтерєва), сакроілеїт, увеїт, гангренозну піодермію та первинний склерозивний холангіт.

3. Порушення, які є наслідком порушення фізіології кишечника: ці розлади виникають у разі розвитку тяжкої форми хвороби Крона тонкої кишки. Мальабсорбція може розвиватися при розширеній резекції клубової кишки та супроводжується дефіцитом жиророзчинних вітамінів, вітаміну B12, мінеральних речовин, що виражається в розвитку анемії, гіпокальціємії, гіпомагніємії, порушень згортання, демінералізації кісткової тканини. У дітей мальабсорбція супроводжується затримкою росту та розвитку. До інших проявів належать утворення сечових каменів, гідроуретер та гідронефроз, утворення жовчних каменів, амілоїдоз.

Тромбоемболічні ускладнення можуть розвиватися внаслідок численних факторів і належать до всіх трьох категорій позакишкових проявів.

Підтримувальна терапія

• 5-аміносаліцилова кислота;
• кортикостероїди;
• імуномодулятори;
• біологічні агенти (антицитокінові препарати);
• у низці випадків – антибіотики (наприклад, метронідазол, ципрофлоксацин) та пробіотики.

Лікарські препарати при запальних захворюваннях кишечника

5-аміносаліцилова кислота (5-АСК, месаламін)

5-АСК блокує вироблення простагландинів та лейкотрієнів. Оскільки 5-АСК є активною лише в просвіті й швидко абсорбується в проксимальній частині тонкої кишки, для перорального прийому необхідно застосовувати лікарські форми з відстроченою абсорбцією.
Препарати цього класу:

• сульфасалазин;
• олсалазин (димер 5-АСК);
• балсалазид (5-АСК, кон'югована з неактивним компонентом).

Лікарські форми 5-АСК з оболонкою на основі акрилового полімеру з відстроченим вивільненням діючої речовини:

• Асакол HD®
• Делзикол®
• Пентаза®
• Ліалда®
• Апрісо®

Усі ці форми 5-АСК є приблизно еквівалентними з терапевтичної точки зору.

Існують також 5-АСК у формі супозиторіїв (500 або 1 000 мг на ніч чи 2 рази на день) та мікроклізм (4 г на ніч або 2 рази на день) для лікування проктиту та лівобічного коліту; у поєднанні з пероральним прийомом 5-АСК їхня ефективність зростає. Пацієнтам, які не переносять клізми через ректальне подразнення, призначається 5-АСК у формі піни.

Кортикостероїди

Кортикостероїди застосовуються для лікування загострень більшості форм ЗЗК за недостатньої ефективності препаратів 5-АСК. Однак кортикостероїди не підходять для підтримання ремісії.

При тяжких формах показано внутрішньовенне введення гідрокортизону або метилпреднізолону; при помірно тяжкій формі захворювання можна призначати преднізон орально. Після покращення симптоматики дозу поступово знижують до переходу на підтримувальну терапію 5-АСК або імуномодуляторами.

При проктиті та лівобічному коліті призначають мікроклізми або ректальну піну з гідрокортизоном.

Будесонід – кортикостероїдний препарат, який чинить виражену лікувальну дію на ШКТ та мінімальну пригнічувальну дію на надниркові залози. Будесонід для прийому всередину має меншу кількість побічних ефектів, ніж преднізолон, і може ефективно підтримувати ремісію протягом 8 тижнів. Препарат схвалений для лікування тонкокишкової форми хвороби Крона, а для виразкового коліту доступна форма, вкрита кишковорозчинною оболонкою зі сповільненим вивільненням.

Імуномодулятори

• азатіоприн (azathioprine) та 6-меркаптопурин
• метотрексат
• циклоспорин та такролімус.

Азатіоприн та його метаболіт 6-меркаптопурин пригнічують функції Т-клітин і можуть індукувати апоптоз Т-клітин. Вони чинять ефект при тривалому прийомі, знижують потребу в кортикостероїдах і здатні підтримувати ремісію протягом кількох років.

Циклоспорин має ефект при тяжкому виразковому коліті, коли відсутня відповідь на кортикостероїди та біологічні агенти й виникають показання до колектомії.

Такролімус – імуносупресор, який також застосовується при трансплантації органів, за ефективністю зіставний із циклоспорином і може бути призначений пацієнтам із тяжким або рефрактерним виразковим колітом, які не потребують госпіталізації.

Антиметаболіти азатіоприн, 6-меркаптопурин, метотрексат також використовуються в комбінованій терапії з біологічними агентами.

Біологічні речовини

Інгібітори ФНП

Інфліксимаб, цертолізумаб, адалімумаб та голімумаб – антитіла до фактора некрозу пухлин. Інфліксимаб, цертолізумаб та адалімумаб застосовуються при хворобі Крона, зокрема для запобігання або сповільнення післяопераційного рецидиву. Інфліксимаб, адалімумаб та голімумаб показали ефективність у лікуванні виразкового коліту, рефрактерної або кортикостероїд-залежної форми захворювання.

• інфліксимаб схвалений для лікування хвороби Крона та виразкового коліту;
• адалімумаб схвалений для лікування хвороби Крона та виразкового коліту;
• цертолізумаб був схвалений для лікування хвороби Крона;
• голімумаб схвалений для використання в пацієнтів із виразковим колітом.

Монотерапія засобами анти-ФНП ефективна як для індукційної терапії, так і в підтриманні ремісії, однак у деяких дослідженнях кращі короткострокові результати були відзначені при призначенні засобів анти-ФНП у поєднанні з тіопурином (зокрема, азатіоприном) або метотрексатом. Проте, з огляду на можливе збільшення небажаних ефектів при поєднаній терапії, рекомендації щодо лікування мають бути індивідуалізовані.

Інші біологічні препарати

Ведолізумаб та наталізумаб є антитілами до молекул адгезії лейкоцитів. Ведолізумаб був схвалений для помірної та тяжкої форм виразкового коліту й хвороби Крона.

Устекінумаб схвалений для пацієнтів із помірною та тяжкою формою хвороби Крона, у яких традиційна терапія не дала результатів.

Низькомолекулярні препарати

Низькомолекулярні агенти – це лікарські речовини з молекулярною масою < 1 кілодальтона. Вони призначаються перорально й не є імуногенними, на відміну від моноклональних антитіл.

Тофацитиніб – це низькомолекулярний препарат, який інгібує Янус-кіназу 1-3 і схвалений для застосування в дорослих пацієнтів із помірним та тяжким виразковим колітом.

Антибіотики та пробіотики

Антибіотики

Антибіотики можуть чинити ефект при хворобі Крона, але при виразковому коліті застосовуються з обмеженнями, за винятком випадків токсичного коліту, наприклад, метронідазол. Багато експертів рекомендують застосовувати метронідазол та ципрофлоксацин у комбінації. Також вивчається ефективність неабсорбівного антибіотика рифаксиміну.

Пробіотики

Різні непатогенні мікроорганізми (зокрема, симбіотичні Escherichia coli, види Lactobacillus, Saccharomyces), які приймають щодня як пробіотики, можуть ефективно запобігати розвитку запалення тонкого кишечника.