Кардіохірургія та торакальна хірургія в Німеччині

Кардіохірургія в Німеччині

Кардіохірургія в Німеччині ─ самостійний медичний напрям з акцентом на торакальній та кардіоваскулярній хірургії. Кардіохірургія займається хірургічним лікуванням вроджених і набутих патологій серця та судин, що живлять серце, і перикарда.

Суміжними спеціалізаціями є кардіологія та судинна хірургія. Для успішного лікування багатьох серцево-судинних захворювань важлива тісна міждисциплінарна взаємодія лікарів згаданих напрямів. Наприклад, при лікуванні коронарних стенозів можливі як терапевтичний (ангіопластика), так і хірургічний (шунтування) підходи.

Які серцево-судинні захворювання лікують кардіохірурги?

• вроджені та набуті вади серця;
• хвороби клапанів серця;
• аритмії;
• ішемічна хвороба серця (ІХС);
• серцева недостатність (застійна серцева недостатність);
• запалення внутрішньої оболонки серця (ендокардит);
• перикардит (запалення навколосерцевої сумки).

У Німеччині виконуються такі оперативні втручання:

• аортокоронарне стентування та шунтування при ішемічній хворобі серця;
• заміна серцевого клапана в Німеччині;
• встановлення кардіостимулятора;
• хірургічне лікування тяжких аритмій;
• ресинхронізація з метою лікування серцевої недостатності;
• встановлення дефібрилятора;
• трансплантація серця.

Операції коронарного шунтування (аортокоронарного та мамарокоронарного) в клініках Німеччини

Найчастіше виконуваними кардіохірургічними втручаннями в клініках Німеччини є операція аортокоронарного шунтування (АКШ або аорто-коронарне шунтування) та втручання на серцевих клапанах (заміна або реконструкція). Крім цього, німецькі кардіохірурги займаються корекцією вроджених вад серця, операціями на висхідних чи низхідних відділах аорти та її гілок.

Кардіохірургічні операції шунтування в клініках Німеччини проводяться з використанням артерій, вен та їх поєднання. АКШ може виконуватися не лише із застосуванням апарата штучного кровообігу, але й мінімально-інвазивно, на працюючому серці.

Коронарне шунтування (шунтування коронарних артерій серця) – операція відновлення адекватного кровопостачання міокарда шляхом створення обхідних шляхів кровотоку (шунтів) нижче ділянки звуження (стенозу) коронарної артерії серця атеросклеротичною бляшкою в пацієнтів з ішемічною хворобою серця. Як шунти можуть застосовуватися власні вени та артерії (аортокоронарне шунтування) або внутрішня грудна (мамарна) артерія (мамарокоронарне шунтування). Коронарне шунтування може проводитися мінімально-інвазивним методом (без застосування апарата штучного кровообігу) або традиційним методом з використанням апарата штучного кровообігу. Операції коронарного шунтування є галуззю високої спеціалізації спеціалізованих кардіохірургічних клінік Німеччини.

Коронарне шунтування (шунтування коронарних артерій серця) – операція відновлення адекватного кровопостачання міокарда шляхом створення обхідних шляхів кровотоку (шунтів) нижче ділянки звуження (стенозу) коронарної артерії серця атеросклеротичною бляшкою в пацієнтів з ішемічною хворобою серця. Як шунти можуть застосовуватися власні вени та артерії (аортокоронарне шунтування) або внутрішня грудна (мамарна) артерія (мамарокоронарне шунтування). Коронарне шунтування може проводитися мінімально-інвазивним методом (без застосування апарата штучного кровообігу) або традиційним методом з використанням апарата штучного кровообігу. Операції коронарного шунтування є галуззю високої спеціалізації спеціалізованих кардіохірургічних клінік Німеччини.

Мінімально-інвазивні методики розроблені також і для заміни аортального клапана. Хірургічні втручання також застосовуються для лікування порушень серцевого ритму (хірургічна аритмологія).

Великого поширення в кардіохірургічних клініках Німеччини набувають поєднані операції, наприклад, шунтування та втручання на сонній артерії можуть виконуватися одним хірургом у межах одного й того ж втручання.

Поряд з АКШ та звичайними операціями на клапанах, у сучасну кардіохірургічну практику успішно впроваджено мінімально інвазивні методи, що дозволяють проводити операції на серцевих клапанах за допомогою міні-торакотомії, тобто реконструкцію чи заміну аортального, мітрального та трикуспідального клапанів, імплантацію безшовних аортальних клапанів нового покоління; аортокоронарне шунтування тепер можна проводити через міні-торакотомію зліва, а аортальні клапани встановлювати через катетери.

Набуті чи вроджені порушення мітрального та трикуспідального клапанів у дорослих

У відділенні накопичено багаторічний досвід у галузі міні-торакотомії справа та торакоскопічного підходу, що дозволяє уникати серединної стернотомії. Ці методи дають більше переваг у всіх відношеннях, від післяопераційного відновлення до реабілітації, а також вагомий косметичний ефект. За допомогою мінімально інвазивної методики можна лікувати й комбіновані порушення аорти та мітрального клапана. Водночас супутня ішемічна хвороба серця зазвичай лікується черезшкірною коронарною ангіопластикою (гібридна процедура).

Лікування всіх видів дегенеративних чи функціональних порушень мітрального клапана — ішемічних, ревматичних та інфекційних уражень мітрального клапана проводиться настільки успішно, що у 99% випадків повторного втручання не потрібно понад 10 років. Крім того, можливе черезшкірне відновлення мітрального клапана на працюючому серці з імплантацією хорди.

Основні клапанні патології:

• дегенеративні зміни мітрального клапана;
• функціональні зміни мітрального клапана;
• ішемічні, ревматичні, інфекційні ураження мітрального клапана;
• трансапікальне порушення роботи мітрального клапана;
• недостатність трикуспідального клапана.

Основні процедури:

• правобічна міні-торакотомія;
• торакоскопічний підхід;
• трансапікальне відновлення мітрального клапана на працюючому серці;
• імплантація хорди.

Заміна серцевого клапана в Німеччині та вибір протеза серцевого клапана

При виборі клапана до уваги береться ціла низка факторів. Зокрема, при виборі виду штучного клапана (механічний або біологічний) враховується:

• тяжкість основного захворювання;
• вік пацієнта;
• наявність у нього супутніх захворювань;
• можливість і готовність пацієнта протягом усього життя приймати антикоагулянти;
• можливість протягом усього життя контролювати показники згортання крові.

Біологічні клапани мають обмежений термін служби через кальцифікацію клапанних стулок. Особливо швидко цей процес перебігає в молодих пацієнтів. Тому встановлення біологічного клапана показане досить літнім пацієнтам. Крім того, такий клапан встановлюють за наявності серйозних проблем зі згортанням крові, оскільки механічний аналог біологічного протеза хоча й може прослужити практично вічно, але потребує довічного приймання антикоагулянтів (препаратів, що розріджують кров) на тлі постійного контролю параметрів згортання. Саме тому такі протези небажані, наприклад, для жінок, які планують вагітність.

Відповідальність за адекватне інформування пацієнта про переваги та недоліки наявних на цей момент протезів клапанів серця людини лежить насамперед на лікуючому лікарі.

Найновіші хірургічні техніки: реконструкція та заміна мітрального клапана

Хірургічна реконструкція чи заміна мітрального клапана є другою найпоширенішою операцією на клапанах серця. Причиною захворювання є дегенеративні, функціональні або запальні зміни в будові мітрального клапана, що призводить до недостатності серцевого клапана й може значно ускладнити роботу серцевого м'яза.

Анатомічно досконала реконструкція мітрального клапана — запорука ефективності лікування його недостатності. Із цією метою німецькі кардіохірурги проводять різні види хірургічних процедур. У більшості випадків дефектний мітральний клапан може бути відновлений мінімально інвазивним шляхом. При виконанні цієї процедури доступ до серця здійснюється через розріз між ребрами. Розкриття грудної клітки не проводять.

Для виконання такого роду хірургічного втручання в багатьох німецьких клініках використовується робот DaVinci. Технологія DaVinci забезпечує дуже точну реконструкцію мітрального клапана. Як альтернатива мінімально інвазивній методиці реконструкція мітрального клапана також може бути виконана за допомогою серединної стернотомії.

Реконструкція за допомогою катетера — використання методу кліпування (MitraClip)

Так зване кліпування мітрального клапана — це мінімально інвазивна процедура, що ґрунтується на використанні серцевого катетера. Спеціально для функціонального відновлення роботи мітрального клапана було впроваджено процедуру MitraClip. Таке кліпування є альтернативою хірургічному лікуванню в пацієнтів з високим ризиком чи наявністю прогресуючої кардіоміопатії. Саме тому в останні роки процедура набула важливого значення.

Мінімально інвазивне лікування фібриляції передсердь: процедура Maze («лабіринт»)

Фібриляція передсердь є одним з найпоширеніших видів тахікардіальних порушень серцевого ритму, який може призвести до утворення згустків крові (тромбів), і як наслідок, до оклюзії судин. Унікальним мінімально інвазивним методом лікування стала так звана процедура Maze («лабіринт»), при якій передсердя розділяють на окремі сегменти за допомогою техніки «розріз-шов» (MAZE IV), таким чином успішно запобігаючи поширенню чи розвитку фібриляції передсердь; у пацієнтів з персистуючою ФП при корекції вад клапанів серця застосовується хірургічна корекція набутих вад серця в поєднанні з модифікованою методикою біатріальної фрагментації передсердь із застосуванням радіочастотної абляції (РЧА) та методики «розріз-шов».

Аортокоронарне шунтування з використанням хірургічного робота DaVinci

Хірургічний робот останнього покоління DaVinci використовується німецькими кардіохірургами для проведення певних операцій на серці, таких як аортокоронарне шунтування, що дозволяє забезпечити меншу площу оперативного доступу та рани, а також швидше одужання пацієнта.

У робота чотири руки, які крім камери можуть переносити до трьох інструментів, призначених для введення в операційне поле через невеликі розрізи. Доступна мобільність і точність роботи роботизованої системи перевершує можливості людини і, таким чином, відкриває нові можливості в кардіохірургії.

Ішемічна ідіопатія

Німецькі фахівці пропонують мінімально інвазивне одно- та багатосудинне шунтування, гібридне лікування (MIDCAB + PCI) ішемічної ідіопатії, спричиненої ішемічним ураженням головного стовбура лівої коронарної артерії та трьох судин, розривів міжшлуночкової перегородки, гострої мітральної недостатності, псевдоаневризми та серцевої недостатності.

Реваскуляризація міокарда за допомогою протезів артерії, наприклад багатосудинна операція MICS CABG на працюючому серці, що виконується під візуальним контролем через передньобічну міні-торакотомію, відновлення лівого шлуночка та механічна підтримка кровообігу.

Основні патології:

• ішемічне ураження головного стовбура лівої коронарної артерії та трьох судин;
• розрив міжшлуночкової перегородки;
• гостра мітральна недостатність;
• псевдоаневризма;
• серцева недостатність.

Основні процедури:

• реваскуляризація міокарда протезами артерії
• операція при багатосудинному ураженні MICS CABG на працюючому серці.

Миготлива аритмія

Лікування миготливої аритмії проводиться мінімально інвазивним методом шляхом радіочастотної та / або кріоабляції тканин передсердь.

Основні патології:

• пароксизмальна та постійна миготлива аритмія;
• абляція супутньої миготливої аритмії під час операції на клапанах.

Основні процедури:

• торакоскопічна абляція миготливої аритмії лише на передсердях;
• абляція підгруднинної миготливої аритмії та шлуночкової тахікардії;
• торакоскопічне введення електродів;
• торакоскопічне закриття лівого вушка передсердя.

Імплантація кардіостимуляторів

Застосовується, коли у пацієнта присутні постійні порушення серцебиття (хронічна та миготлива аритмія, брадикардія), що становлять загрозу для життя. У такому разі пацієнту під грудний м'яз вживлюється штучний водій серцевого ритму. Сучасні електрокардіостимулятори – це високотехнологічні програмовані прилади, вони можуть працювати без збою до 14 років.

Клініки та відділення кардіохірургії, торакальної та кардіоваскулярної хірургії, з якими співпрацює msp group germany, пропонують повний спектр амбулаторних та стаціонарних медичних послуг у галузі кардіохірургії та хірургії органів грудної клітки, а також кардіохірургічні втручання підвищеного ризику та високої складності.

Усі рекомендовані клініки посідають провідні позиції в світі в галузі лікування серцево-судинних захворювань у дорослих і дітей та входять до числа спеціалізованих кардіологічних і кардіохірургічних центрів світового рівня, оснащених найновішою технікою. Послідовне та широке використання в них малоінвазивних технік дозволило значно скоротити кількість ускладнень і терміни перебування в стаціонарі.

Хірургічні методики, розроблені в стінах цих медичних установ, багато в чому визначили розвиток європейської та світової кардіології й кардіохірургії, наприклад, повністю ендоскопічна реконструкція мітрального клапана за допомогою роботизованої системи Da Vinci, а також трансапікальна катетерна імплантація протеза аортального клапана Core Valve.

Окрім кардіохірургічних втручань, основною галуззю спеціалізації цих клінік стала малоінвазивна хірургія, так звана «хірургія через замкову щілину», що дає як медичні, так і косметичні переваги. Наприклад, реконструкція мітрального клапана з відеоасистуванням може здійснюватися за допомогою розрізу завдовжки лише 5-6 см у правій частині грудей, і не потребує операції на відкритому серці.

Партнерські кардіоцентри компанії msp group germany належать до провідних світових центрів катетерної трансаортальної імплантації серцевих клапанів. Малоінвазивна катетерна кардіохірургія приваблива насамперед для літніх хворих, яким протипоказані відкриті втручання на працюючому серці, за допомогою пункції стінки клубової артерії. У разі значної деформації судин черевної порожнини клапан вводиться крізь невеликий розріз між ребрами та імплантується через верхівку серця. Ця методика є максимально щадною.

Операційні оснащені найновішим обладнанням для проведення всього спектра сучасних  маніпуляцій на серці, судинах та органах торакса в умовах максимальної безпеки для хворих. Застосовувані тут методи коронарографії та ангіопластики дозволяють значно розширити можливості лікування, мінімізувати ризики та час перебування в стаціонарі. Кардіологічні центри мають додаткову операційну hybrid-room для проведення т. зв. гібридних операцій, що поєднує в собі устрій операційної та лабораторії катетеризації серця. Ця щадна методика скорочує час госпіталізації та операційний час. У ФРН щороку проводиться понад тисячу кардіологічних втручань, половина з яких ─ з використанням системи механічної підтримки серця та легень.

Торакальна хірургія в Німеччині

Торакальна хірургія займається хірургічним лікуванням захворювань та новоутворень легень, плеври, бронхів, середостіння та грудної стінки. Більшість втручань у торакальній хірургії виконуються через розкриття грудної клітки.

Проте в останні роки все більшого поширення набувають відеоасистовані мінімально-інвазивні методики, наприклад, торакоскопія.

Торакальна хірургія, як малоінвазивний напрям, почала розвиватися у 70-х роках минулого століття. При цьому використовувався жорсткий торакоскоп, можливості якого були обмежені. Основними показаннями для торакоскопії слугували: спонтанний пневмоторакс, плеврит, гемоторакс, гіпергідроз. Переважно це були діагностичні втручання у вигляді біопсії легені, плеври, внутрішньогрудних лімфовузлів. З появою фіброволоконної оптики з передачею зображення на монітор та розробки ендоскопічних інструментів у 90-х рр. 20 століття почалася нова ера в хірургії — відеоторакоскопічна.

На цей момент спектр втручань торакальних хірургів охоплює:

• хірургічне лікування злоякісних захворювань легень, середостіння, грудної стінки та плеври, також у межах мультимодальних концепцій лікування (наприклад, раку легень, тимуса (вилочкової залози), раку грудної стінки, мезотеліоми плеври;
• хірургія метастазів органів грудної клітки, зокрема лазерна резекція;
• лікування захворювань середостіння (тимоми, лімфоми, гермінногенні пухлини);
• лікування пухлин грудної стінки;
• паліативні втручання (плевродез, плевральний дренаж, інтервенційна лазерна бронхоскопія; впровадження ендобронхіального стента; кріотерапія);
• хірургічне лікування інфекційних захворювань органів грудної клітки (емпієма плеври, абсцес легені, хронічні інфекції з руйнуванням легеневої тканини);
• доброякісні захворювання легень, середостіння та грудної стінки (гамартома легені, бронхоектаз, емфізема, кісти, секвестрація легені);
• хвороби трахеї (стеноз, пухлини);
• пневмоторакс;
• лійкоподібна та кілеподібна деформації грудної клітки;
• гіпергідроз (підвищене потовиділення).

На сьогодні з приводу захворювань органів грудної клітки виконуються такі оперативні втручання:

• пневмонектомія;
• комбінована резекція легень;
• білобектомія;
• лобектомія;
• сегментектомія;
• видалення новоутворення середостіння;
• плевректомія;
• косто-міопластика;
• симультанні операції;
• пластика діафрагми;
• операції на бронхах;
• ехінококектомія;
• нодектомія.

Наступні операції на органах грудної клітки виконуються малоінвазивно:

• міні-торакотомія + VATS (відеоасистована торакальна хірургія), лобектомія;
• міні-торакотомія + VATS з екстраплевральним плевродезом;
• міні-торакотомія + VATS, плевректомія;
• міні-торакотомія + VATS, сегментарна резекція;
• міні-торакотомія + VATS, видалення новоутворень середостіння;
• міні-торакотомія, пластика діафрагми;
• міні-торакотомія + VATS, ехінококектомія;
• міні-торакотомія + VATS, нодектомія;
• VATS, висічення бул легені, плеври;
• VATS, біопсія легені, плеври;
• міні-торакотомія + VATS, видалення стороннього тіла;
• міні-торакотомія + VATS, косто-міопластика;
• VATS, тимектомія;
• VATS, симпатектомія;
• VATS, перикардектомія.

Показаннями до відеоасистованої міні-торакотомії є:

• бульозна емфізема легень, ускладнена пневмотораксом;
• периферичні доброякісні пухлини легень;
• пухлини плеври;
• поодинокі метастатичні пухлини легень;
• новоутворення середостіння;
• плеврит;
• ехінококоз;
• локалізовані форми кістозної гіпоплазії легень;
• дисеміновані та інтерстиціальні захворювання легень;
• сторонні тіла грудної порожнини;
• релаксація діафрагми;
• дифузні захворювання легені (альвеоліти, гранулематози);
• згорнутий гемоторакс;
• констриктивний перикардит.