Аутоімунні ревматичні захворювання: лікування в Німеччині

Аутоімунні ревматичні захворювання включають такі синдроми

• аутоімунний міозит;
• еозинофільний фасциїт;
• змішане захворювання сполучної тканини;
• рецидивуючий поліхондрит;
• синдром Шегрена;
• системний червоний вовчак (СЧВ);
• системна склеродермія.

Ревматоїдний артрит і різні варіанти серонегативних спондилоартропатій мають аутоімунну етіологію. Тригери та патофізіологія цих захворювань вивчені не до кінця, проте дослідження їхнього патогенезу дозволили розробити специфічні методи лікування.

Аутоімунні ревматичні захворювання включають такі синдроми:

• аутоімунний міозит;
• еозинофільний фасциїт;
• змішане захворювання сполучної тканини;
• рецидивуючий поліхондрит;
• синдром Шегрена;
• системний червоний вовчак (СЧВ);
• системна склеродермія.

Аутоімунний міозит

Аутоімунний міозит охоплює системні ревматичні захворювання, що характеризуються запальними та дегенеративними змінами м'язів (поліміозит) або м'язів і шкіри (дерматоміозит). Прояви включають симетричну слабкість, зрідка чутливість, заміщення м'яза фіброзною тканиною, інколи з розвитком атрофії, переважно проксимальних м'язів тазового та плечового пояса. Діагностика ґрунтується на аналізі клінічної картини та оцінці порушень функції м'язів шляхом визначення концентрації відповідних ферментів, виконання МРТ, електроміографії та біопсії м'язової тканини. Для лікування застосовують кортикостероїди в комбінації з імунодепресантами та/або внутрішньовенним введенням імуноглобуліну.

Аутоімунний міозит можна розділити на чотири групи:

• поліміозит
• дерматоміозит
• некротизуючі імуноопосередковані міопатії
• міозит із включеними тільцями

Діагностика

• клінічні критерії;
• біопсія м'яза (визначальна).

Аутоімунний міозит слід запідозрити за наявності в пацієнтів слабкості проксимальних м'язів, з болісністю або без неї. Дерматоміозит слід підозрювати в пацієнтів із симптомами міозиту та шкірними ураженнями, що відповідають дерматоміозиту. Для встановлення діагнозу аутоімунного міозиту необхідна наявність якомога більшої кількості з наведених нижче 5 критеріїв:

• слабкість проксимальних м'язів;
• характерний висип;
• підвищення активності м'язових ферментів (якщо рівень креатинкінази не підвищений, необхідно дослідити підвищення амінотрансферази або альдолази, які менш специфічні, ніж КК);
• м'язові порушення, що виявляються при електроміографії або МРТ;
• зміни, що виявляються при біопсії м'яза (визначальний тест)

Лікування

• кортикостероїди;
• імунодепресанти (наприклад, метотрексат, азатіоприн (azathioprine), мікофенолату мофетил, ритуксимаб, такролімус);
• внутрішньовенний імуноглобулін (ВВІГ).

Еозинофільний фасциїт (ЕФ)

Еозинофільний фасциїт є рідкісним захворюванням, що характеризується симетричним і болісним запаленням, набряком та індурацією шкіри нижніх і верхніх кінцівок. Діагноз встановлюють за даними біопсії шкіри та фасцій. Для лікування використовують глюкокортикоїди. У пацієнтів розвиваються симетричне і болісне запалення, набряклість та ущільнення на руках і ногах із характерним симптомом "апельсинової кірки".
Попри те, що шкірні прояви можуть вказувати на системний склероз, у пацієнтів з ЕФ зазвичай не спостерігаються феномен Рейно, ураження кінцівок, телеангіектазії та зміна функцій внутрішніх органів (наприклад, порушення моторики стравоходу).
Для підтвердження діагнозу виконується глибока біопсія, що включає фасцію та прилеглі м'язи.
Для лікування застосовуються преднізолон, імунодепресанти або їх комбінація.

Причини еозинофільного фасциїту (ЕФ) невідомі. Найчастіше хворіють чоловіки середнього віку, але ЕФ може також виникати в жінок і дітей.

Діагностика

• біопсія.

Прогноз

Попри неоднозначні довгострокові результати, рівень еозинофілів після лікування часто нормалізується.

Лікування

• преднізон перорально.

Змішане захворювання сполучної тканини (ЗЗСТ)

Змішане захворювання сполучної тканини є рідкісним специфічним синдромом, що характеризується одночасною наявністю проявів СЧВ, системного склерозу та поліміозиту за дуже високих титрів циркулюючих антинуклеарних антитіл до рибонуклеопротеїнового антигену. Характерним є розвиток набряку кистей, синдрому Рейно, поліартралгій, запальної міопатії, зниження моторики стравоходу та інтерстиціального захворювання легень. Діагностика ґрунтується на аналізі клінічної картини захворювання та виявленні антитіл до рибонуклеопротеїну за відсутності антитіл, характерних для інших аутоімунних захворювань. Лікування залежить від тяжкості захворювання та ураження органів і зазвичай включає призначення кортикостероїдів, які комбінують з імуносупресорами.

Змішане захворювання сполучної тканини (ЗЗСТ) трапляється повсюдно в представників усіх рас із піком захворюваності в підлітковому віці та серед молоді від 20 років. Близько 80% хворих становлять жінки. Причина ЗЗСТ невідома. У багатьох випадках захворювання трансформується у класичну системну склеродермію або СЧВ.

ЗЗСТ частіше нагадує СЧВ, системний склероз та/або поліміозит. Як правило, присутні АНА та антитіла до U1 РНП, а анти-СМ і анти-ДНК антитіла відсутні. Слід очікувати легеневу гіпертензію. Для лікування захворювання використовують НПЗП або протималярійні препарати, за тяжчих форм – кортикостероїди та інші імуносупресанти.

Діагностика

• аналіз на антинуклеарні антитіла (АНА) до екстрагованого ядерного антигену (антитіла до рибонуклеопротеїну U1 [U1-RNP]), антитіла до антигену Сміта (Sm) та антитіла до ДНК.

Органна патологія визначається відповідно до клінічних ознак.

Лікування

• НПЗП та амінохінолінові препарати за легкої форми захворювання;
• кортикостероїди та інші імуносупресанти (наприклад, метотрексат, азатіоприн, мофетилу мікофенолат) за помірних і тяжких захворювань;
• блокатори кальцієвих каналів (наприклад, ніфедипін) та інгібітори фосфодіестерази (наприклад, тадалафіл) для феномену Рейно.

Рецидивуючий поліхондрит

Рецидивуючий поліхондрит – рідкісне епізодичне запальне та деструктивне захворювання, що первинно уражає хрящі вуха та носа, але також здатне уражати очі, трахеобронхіальне дерево, клапани серця, нирки, суглоби, шкіру та кровоносні судини. Діагноз встановлюють за сукупністю результатів клінічного, лабораторного та інструментального досліджень. У рідкісних випадках потрібна також біопсія. Лікування проводять преднізолоном та імуносупресорами.

Рецидивуючий поліхондрит відзначається з однаковою частотою в чоловіків і жінок, починається зазвичай у середньому віці. Асоціація з РА, системним васкулітом, СЧВ та іншими захворюваннями сполучної тканини передбачає аутоімунну етіологію.

Слід підозрювати рецидивуючий поліхондрит, якщо в пацієнта присутнє запалення вушної раковини або носового хряща, особливо із симптомами та ознаками, характерними для хондритів дихальних шляхів або артриту невідомої етіології, запалення очей, слухова чи вестибулярна дисфункції.
Біопсія ураженого хряща виконується лише за необхідності підтвердження діагнозу. За легких форм ураження вуха призначають НПЗП або дапсон.
Лікування тяжчих форм захворювання починають із прийому кортикостероїдів, інколи метотрексату або інших імуносупресорів. Уникайте ендотрахеальної інтубації або, якщо це неможливо, підготуйтеся до ургентної крикотиреотомії.

Діагностика

• клінічні критерії;
• інколи біопсія.

Діагноз рецидивуючого поліхондриту встановлюють за наявності в пацієнта щонайменше 3 з наведених нижче ознак:

• двобічний хондрит вушних раковин;
• поліартрит;
• назальний хондрит;
• запалення очей;
• хондрит респіраторного тракту;
• слухова чи вестибулярна дисфункція.

Біопсія ураженого хряща, частіше вушної раковини, може бути корисною, якщо за клінічними ознаками діагноз встановити не вдається, але її проведення потрібне рідко.

Прогноз

Нові методи лікування дозволили знизити рівень смертності від цього захворювання. Виживаність після 8 років хвороби на сьогодні становить 94%. Основні причини смерті – стеноз гортані та трахеї, а також серцево-судинні ускладнення, такі як аневризми великих судин, недостатність серцевих клапанів або системні васкуліти.

Лікування

• НПЗП або дапсон за легкої форми ураження вуха;
• кортикостероїди;
• у деяких випадках метотрексат або інші імуносупресанти (наприклад, циклоспорин, циклофосфамід, азатіоприн, анти-ФНП препарати).

Синдром Шегрена (СШ)

Синдром Шегрена (СШ) є відносно поширеним хронічним аутоімунним системним запальним захворюванням невідомої етіології. Він характеризується сухістю слизових оболонок (зокрема порожнини рота та очей) внаслідок лімфоцитарної інфільтрації екзокринних залоз, що призводить до порушення їх функції. СШ може уражати різні екзокринні залози та інші органи. Діагноз встановлюють за специфічними критеріями ураження очей, рота, слинних залоз з урахуванням наявності аутоантитіл і в низці випадків результатів гістологічного дослідження. Лікування найчастіше симптоматичне.

СШ виникає переважно в жінок середнього віку. За відсутності асоційованого з ним захворювання класифікується як первинний. Крім цього, СШ розвивається приблизно в 30% пацієнтів з такими аутоімунними захворюваннями, як РА, СЧВ, системний склероз, змішане захворювання сполучної тканини, тиреоїдит Хашимото, первинний біліарний цироз або хронічний аутоімунний гепатит. У таких пацієнтів СШ класифікується як вторинний. Ідентифіковано генетичні детермінанти захворювання (зокрема, антигени HLA-DR3 у представників європеоїдної раси за первинного СШ).

СШ слід підозрювати в пацієнта, який відчуває сухість очей та порожнини рота, збільшення слинних залоз, периферичну нейропатію, пурпуру або ацидоз ниркових канальців нез'ясованої етіології. Діагноз підтверджується на підставі специфічних клінічних критеріїв. Слід лікувати симптоми сухості симптоматично (наприклад, місцевими зволожувальними засобами) та уникати факторів, що призводять до сухості, особливо препаратів, які знижують функцію слинних залоз. У пацієнтів із серйозними захворюваннями (наприклад, тяжкий васкуліт або ураження внутрішніх органів) проводять лікування кортикостероїдами та інколи іншими імуносупресантами.

Діагностика

• клінічні критерії;
• оцінка очних та оральних симптомів;
• дослідження слізних і слинних залоз;
• аутоантитіла;
• у низці випадків біопсія слинних залоз.

Лікування

• симптоматичне лікування сухих симптомів;
• уникати обтяжливих факторів;
• кортикостероїди або ритуксимаб за тяжкої форми захворювання;
• гідроксихлорохін та/або метотрексат за кістково-м'язових проявів.

Пілокарпін перорально або цевімеліну HCl перорально можуть стимулювати слиновиділення, але протипоказані при бронхоспазмі та закритокутовій глаукомі. Інколи показане агресивне системне лікування. За тяжкого ступеня кріоглобулінемічного васкуліту, периферичної нейропатії/множинного мононевриту, вираженого набряку привушної залози, обширного ураження легень або запального артриту, які не піддаються небіологічній терапії, може знадобитися застосування кортикостероїдів (наприклад, преднізон 1 мг/кг перорально раз на день) або ритуксимабу.

Системний червоний вовчак (СЧВ)

Системний червоний вовчак (СЧВ) – хронічне мультисистемне запальне захворювання аутоімунної природи; уражає переважно молодих жінок. Найчастіше захворювання проявляється артралгіями та артритом, феноменом Рейно, виличним та іншим висипом, плевритом чи перикардитом, ураженням нирок або ЦНС, гематологічною цитопенією. Діагноз встановлюють за наявністю клінічних проявів та результатами серологічних тестів. Тяжкий перебіг активної фази захворювання потребує призначення кортикостероїдів, у деяких випадках імуносупресантів.

70–90% від загальної кількості пацієнтів становлять жінки (переважно репродуктивного віку). СЧВ більш поширений серед представників негроїдної та монголоїдної раси, ніж серед представників білої раси. Проте СЧВ може діагностуватися в будь-якому віці, навіть у новонароджених. У деяких країнах поширеність СЧВ конкурує з поширеністю РА. СЧВ, можливо, зумовлений дією ще невідомих тригерних факторів довкілля, що запускають аутоімунні реакції в генетично схильних індивідуумів. Деякі лікарські засоби (зокрема, гідралазин і прокаїнамід) можуть спричиняти вовчакоподібний синдром.

Варіанти вовчака

• дискоїдний червоний вовчак (ДЧВ);
• підгострий шкірний червоний вовчак (ПШЧВ).

Клінічні прояви

• лихоманка;
• епізоди артралгій та нездужання;
• головні болі, епілепсія або психози;
• суглобові прояви (від артралгій до гострого поліартриту);
• фіброміалгії;
• ознаки ураження шкіри та слизових оболонок (еритема за типом «метелика» в ділянці виличних кісток; еритематозні, щільні, макулопапульозні ураження шкіри на обличчі та шиї, в ділянці верхньої половини грудної клітки та ліктьових суглобів; бульозні зміни та виразкування слизових оболонок; генералізована або вогнищева алопеція; підшкірні вузлові ураження, мігруюча еритема кистей і пальців, некрози нігтьового ложа, кропив'янка, пальпована пурпура; петехії на тлі тромбоцитопенії; фотосенсибілізація; бляшки або вузлики від рожевого до фіолетового кольору; симптоми, що нагадують червоний плоский лишай;
• серцево-легеневі прояви;
• лімфаденопатія та зміни селезінки;
• неврологічні прояви;
• ураження нирок;
• акушерська патологія;
• гематологічні прояви;
• шлунково-кишкові прояви.

Діагностика

• клінічні критерії;
• цитопенії;
• аутоантитіла.

Лабораторне дослідження дозволяє диференціювати СЧВ від інших захворювань сполучної тканини та включає такі методи:

• антинуклеарні антитіла (АНА) та антитіла до дволанцюгової (дл) ДНК;
• загальний аналіз крові;
• загальний аналіз сечі;
• біохімічне дослідження: визначення вмісту ниркових і печінкових ферментів.

Лікування

• гідроксихлорохін для всіх пацієнтів із СЧВ;
• за легкої форми захворювання НПЗП і часто амінохінолінові препарати;
• глюкокортикоїди та імуносупресанти за тяжкого перебігу.

Щоб спростити розуміння принципів лікування, перебіг СЧВ може бути класифікований як легкий (наприклад, лихоманка, артрит, плеврит, перикардит, головний біль, висип) і тяжкий (наприклад, гемолітична анемія, тромбоцитопенічна пурпура, масивне ураження плеври та перикарда, виражене порушення функції нирок, гострий васкуліт кінцівок або шлунково-кишкового тракту, значне ураження ЦНС, дифузна альвеолярна кровотеча).

Протималярійний препарат гідроксихлорохін показаний усім пацієнтам із СЧВ незалежно від тяжкості захворювання, оскільки він знижує частоту загострень захворювання та знижує смертність, проте гідроксихлорохін не використовується в пацієнтів із дефіцитом Г6ФД, бо він може спричинити гемоліз.

Системна склеродермія

Системна склеродермія – це рідкісне хронічне захворювання невідомої етіології, що характеризується розвитком дифузного фіброзу, а також патологічною зміною судин шкіри, суглобів та внутрішніх органів (особливо стравоходу, нижніх відділів шлунково-кишкового тракту, легень, серця та нирок). Характерні симптоми включають феномен Рейно, поліартралгію, дисфагію, печію, набряклість і зрештою виражене ущільнення шкіри та контрактуру пальців. Основна причина смерті – ураження легень, серця та нирок. Діагностика ґрунтується на аналізі клінічної картини, але лабораторні тести можуть допомогти підтвердити діагноз і допомагають у прогнозуванні. Специфічне лікування ускладнене, часто лікування полягає в терапії ускладнень.

Системна склеродермія (ССД) приблизно в 4 рази частіше трапляється в жінок, ніж у чоловіків. Найчастіше вона маніфестує у віці 20–50 років і рідко трапляється в дітей.

Класифікація ССД

• вогнищева ССД (CREST-синдром);
• генералізована ССД (з дифузним ураженням шкіри);
• ССД без ураження шкіри.

За вогнищевої ССД (CREST-синдром—кальциноз шкіри, феномен Рейно, стравохідна дискінезія, склеродактилія, телеангіектазії) в пацієнтів розвивається натяг шкіри на обличчі та дистальніше ліктів і колін, а також може спостерігатися гастроезофагеальна рефлюксна хвороба. Цей тип характеризується повільним прогресуванням і часто ускладнюється легеневою гіпертензією.

За генералізованої ССД із дифузним ураженням шкіри в пацієнтів спостерігається феномен Рейно та ускладнення з боку шлунково-кишкового тракту. Цей вид зазвичай швидко розвивається. Основними ускладненнями є інтерстиціальне захворювання легень та склеродермічний нирковий криз.

Клінічні прояви

Найчастіше первинними проявами системної склеродермії є феномен Рейно та поступово наростаючий набряк дистальних відділів кінцівок із потовщенням шкіри пальців. Відзначаються також виражені поліартралгії. Інколи першими проявами захворювання можуть бути порушення з боку шлунково-кишкового тракту (наприклад, печія, дисфагія) або з боку дихальної системи (диспное).

• ураження шкіри та нігтів;
• суглобові прояви;
• шлунково-кишкові прояви;
• серцево-легеневі прояви;
• ураження нирок.

Діагностика

• клінічні критерії
• тестування на антитіла

Стандартні критерії для системного склерозу включають такі:

• потовщення шкіри на пальцях обох рук;
• ураження кінчиків пальців (наприклад, виразки, точкові рубці);
• телеангіектазії;
• аномальні капіляри нігтьового валика (наприклад, ектатичні кровоносні судини, закупорка судин);
• легенева артеріальна гіпертензія та/або інтерстиціальна легенева хвороба;
  феномен Рейно;
• ССД-пов'язані аутоантитіла (антицентромерні антитіла, анти-Scl-70, анти-РНК-полімераза III).

Лікування

• проводять симптоматичне лікування та корекцію функціональних порушень

Жоден препарат не справляє істотного впливу на перебіг ССД загалом, але розроблено принципи медикаментозного лікування окремих варіантів ураження органів і систем організму. Кортикостероїди можуть бути ефективними при міозиті та змішаному захворюванні сполучної тканини; проте вони можуть призводити до ниркового кризу й тому повинні застосовуватися строго за необхідності. За легеневого альвеоліту можна використовувати імуносупресори, включно з метотрексатом, азатіоприном, мікофенолат мофетилом та циклофосфамідом. Мофетилу мікофенолат ефективний при лікуванні інтерстиціальної хвороби легень. Є повідомлення про досвід успішної трансплантації легені. За легеневої гіпертензії доцільне призначення епопростенолу (простациклін) та бозентану. Блокатори кальцієвих каналів, такі як ніфедипін перорально ефективні при феномені Рейно. Бозентан, силденафіл, тадалафіл, варденафіл та інші альтернативні препарати для лікування тяжкої форми феномену Рейно. За ішемії пальців рук призначають внутрішньовенні інфузії простагландину Е1 (алпростадил), епопростенолу або симпатоблокатори.

За розвитку гострого ниркового кризу, що є невідкладним станом, необхідне призначення адекватної терапії інгібіторами АПФ. Нещодавні докази показали, що аутологічна трансплантація гемопоетичних стовбурових клітин за ранньої генералізованої ССД збільшує виживаність після першого року більше, ніж в/в циклофосфамід; проте смертність протягом першого року була вищою. У майбутньому це може стати варіантом для певних пацієнтів.

Ревматоїдний артрит (РА)

Ревматоїдний артрит (РА) – хронічне системне аутоімунне захворювання, що уражає передусім суглоби. Патологічні зміни при РА опосередковані цитокінами, хемокінами та металопротеїназами. Характерним є запалення симетричних периферичних суглобів (наприклад, суглобів зап'ястка, п'ястково-фалангових суглобів), що призводить до прогресуючої деструкції суглобових структур; при цьому також спостерігаються ознаки системного ураження. Діагностика ґрунтується на аналізі специфічних клінічних проявів, результатів лабораторних і рентгенологічних досліджень. Для лікування використовують лікарські засоби, фізіотерапію, в деяких випадках – хірургічні методи. Базисні протизапальні препарати дозволяють контролювати симптоми та сповільнюють прогресування хвороби.

РА трапляється в популяції з частотою приблизно 1%. Захворюваність серед жінок у 2–3 рази вища, ніж у чоловіків. Хвороба може розвинутися в будь-якому віці, найчастіше від 35 до 50 років, але може бути і в дитячому віці (див. Ювенільний ідіопатичний артрит), і в людей похилого віку.

Клінічні прояви

Ревматоїдний артрит зазвичай дебютує поступово, часто починаючись із загальних і суглобових симптомів. Загальні прояви включають ранкову скутість в уражених суглобах, загальну втомлюваність і нездужання, втрату апетиту, загальну слабкість і в низці випадків субфебрильну температуру тіла. Суглобові симптоми включають біль, припухлість і скутість. Інколи захворювання починається раптово, імітуючи гострий вірусний синдром.

Захворювання найшвидше прогресує протягом перших 6 років, особливо в 1-й рік; у 80% хворих незворотні суглобові зміни розвиваються протягом 10 років. Перебіг захворювання в окремих пацієнтів непередбачуваний.

Характерною є симетричність ураження суглобів. Зазвичай скутість відзначається вранці після пробудження й триває понад 60 хвилин, але може також спостерігатися і після тривалого стану спокою (так званий "феномен гелю"). Уражені суглоби стають болісними, з гіперемією, набряком і підвищеною температурою тканин над суглобами, та обмеженою рухливістю.

Суглобові прояви зачіпають:

• суглоби зап'ястка, п'ястково-фалангові суглоби вказівного (2-го) та середнього (3-го) пальців (уражаються найчастіше);
• проксимальні міжфалангові суглоби;
• плеснофалангові суглоби;
• плечові суглоби;
• ліктьові суглоби;
• кульшові суглоби;
• колінні суглоби;
• гомілковостопні суглоби.

Позасуглобові прояви

• підшкірні ревматоїдні вузлики;
• васкуліт, що спричиняє виразки нижніх кінцівок або множинний мононеврит;
• плевральний або перикардіальний випіт;
• інфільтрати або фіброз у легенях;
• перикардит;
• міокардит;
• лімфаденопатія;
• синдром Фелті;
• синдром Шегрена;
• склеромаляція;
• епісклерит.

Діагностика

• клінічні критерії;
• ревматоїдний фактор (РФ), анти-ЦЦП, та ШОЕ або С-реактивний білок (СРБ);
• рентгенографія.

Диференційна діагностика

Багато захворювань можуть мати схожість з РА:

• мікрокристалічний артрит;
• системний червоний вовчак (СЧВ);
• саркоїдоз;
• реактивний артрит;
• псоріатичний артрит;
• анкілозуючий спондиліт;
• артрит, асоційований з гепатитом С;
• остеоартрит.

Прогноз

РА зменшує тривалість життя на 3–7 років; підвищення смертності зумовлене захворюваннями серця, інфекціями та шлунково-кишковими кровотечами; також негативний вплив можуть справляти медикаментозна терапія, супутні захворювання та розвиток злоякісних новоутворень.

Лікування

• підтримувальні засоби (наприклад, відмова від куріння, харчування, спокій, фізичні методи, анальгетики);
• препарати, що стримують прогресування хвороби;
• за необхідності: НПЗП для усунення болю;

Лікування РА включає збалансоване поєднання відпочинку та фізичного навантаження, відповідне харчування, фізичні вправи, лікарську терапію, а інколи й хірургічне втручання.

Препарати для лікування ревматоїдного артриту

Базисні протизапальні препарати (БПЗП) призначають рано, часто в комбінації. Інші класи лікарських препаратів, включно з такими біологічними агентами, як антагоністи ФНП-альфа, інгібітори рецептора ІЛ-1, блокатори ІЛ-6, препарати, що виснажують В-лімфоцити, модулятори костимулюючих молекул Т-лімфоцитів та інгібітори янус-кінази (JAK), також сповільнюють прогресування РА. НПЗП певною мірою сприяють зменшенню болю при РА, але не запобігають розвитку ерозій і прогресуванню захворювання, підвищують ризик серцево-судинних захворювань, тому повинні використовуватися лише як допоміжна терапія. Для контролю тяжких поліартикулярних симптомів можуть бути додані низькодозовані системні кортикостероїди (преднізолон < 10 мг 1 раз/день), як правило, з подальшою заміною на БПЗП.

Оптимальна комбінація препаратів поки не визначена. Прикладом початкової терапії є:

• призначення метотрексату 7,5 мг перорально один раз/тиждень (з фолієвою кислотою 1 мг перорально 1 раз/день);
• у разі доброї переносимості, але неефективності препарату, доза метотрексату підвищується через інтервали в 3–5 тижнів до максимального значення в 25 мг перорально або у вигляді ін'єкцій 1 раз/тиждень;
• якщо немає адекватної відповіді, потрібно додати біологічний агент; як альтернатива оптимальною є потрійна терапія із застосуванням метотрексату, гідроксихлорохіну та сульфасалазину. Замість метотрексату може бути використаний лефлуномід, або його можна додати до метотрексату за ретельного контролю результатів дослідження функцій печінки та загального аналізу крові.

НПЗП

• аспірин;
• ібупрофен;
• диклофенак.

Традиційні базисні протизапальні препарати (БПЗП)

• метотрексат;
• гідроксихлорохін;
• сульфасалазин;
• лефлуномід;

Кортикостероїди

Внутрішньосуглобові ін'єкції депо-форм глюкокортикоїдів

• тріамцинолону гексацетонід;
• тріамцинолону ацетонід;
• метилпреднізолону ацетат.

Імуномодулюючі, цитотоксичні та імунодепресивні препарати

• азатіоприн;
• циклоспорин.

Генно-інженерні біологічні препарати

• ритуксимаб;
• абатацепт;
• анакінра;
• антагоністи ФНП-альфа (адалімумаб, етанерцепт, етанерцепт-szzs, голімумаб, цертолізумаб пегол, інфліксимаб та інфліксимаб-dyyb);
• сарилумаб;
• тоцилізумаб;
• барицитиніб ;
• тофацитиніб.

Серонегативні спондилоартропатії (серонегативні спондилоартрити) характеризуються низкою спільних клінічних проявів (наприклад, болем у спині, розвитком увеїту, симптоматикою з боку шлунково-кишкового тракту, а також шкірними висипаннями). Деякі асоційовані з носійством HLA-B27. Клінічна та генетична схожість дозволяє припустити, що вони мають подібні причини або патогенез. За спондилоартропатій РФ зазвичай не визначається, тому їх ще називають серонегативними спондилоартропатіями. До цієї групи входять анкілозуючий спондиліт, реактивний артрит, псоріатичний артрит та інші захворювання.

Спондилоартропатії можуть розвинутися на тлі патологій шлунково-кишкового тракту (інколи іменованих ентеропатичними артритами), зокрема при запальних захворюваннях товстої кишки, шунтуванні тонкої кишки або хворобі Уіпла.

Ювенільна спондилоартропатія асиметрична, переважно уражає нижні кінцівки й зазвичай починається у віці від 7 до 16 років.

Спондилоартропатія може розвинутися і у хворих без специфічних ознак, характерних для певної спондилоартропатії (недиференційована спондилоартропатія). Принципи лікування артриту в інших хворих на спондилоартрити ідентичні таким при лікуванні реактивного артриту.

Анкілозуючий спондиліт

Анкілозуючий спондиліт є прототипом спондилоартропатії та являє собою системне захворювання, що характеризується запаленням осьового скелета, великих периферичних суглобів і пальців, нічними болями спини, ригідністю спини, вираженим кіфозом, аортитом, порушеннями провідності та переднім увеїтом. Для підтвердження діагнозу потрібне рентгенологічне виявлення сакроілеїту. Для лікування використовують НПЗП та/або інгібітори фактора некрозу пухлин чи антагоністи ІЛ-17, а також лікувальну фізкультуру, що дозволяє покращити рухливість суглобів. Анкілозуючий спондиліт трапляється в 3 рази частіше в чоловіків, ніж у жінок, і найчастіше починається у віці від 20 до 40 років

Класифікація

• осьовий анкілозуючий спондиліт: переважно уражає осьові відділи скелета й на рентгенівських знімках виявляються ознаки, типові для сакроілеїту;
• нерадіографічний анкілозуючий спондиліт: клінічно схожий на осьовий анкілозуючий спондиліт, але без рентгенівських знахідок, типових для сакроілеїту;
• периферійний анкілозуючий спондиліт: анкілозуючий спондиліт, що уражає переважно периферичні відділи скелета.

Діагностика

• рентгенографія попереково-крижового відділу хребта та крижово-клубового суглоба;
• дослідження крові (ШОЕ, вміст С-реактивного білка, HLA-B27 та загальний аналіз крові) або очевидні клінічні критерії;
• МРТ тазового відділу хребта в деяких пацієнтів.

Лікування

• НПЗП;
• сульфасалазин, метотрексат, антагоністи ФНП-альфа або антагоністи ІЛ-17 (наприклад, етанерцепт, інфліксимаб, адалімумаб, цертолізумаб, голімумаб);
• лікувальна фізкультура та допоміжні заходи.

Васкуліти

Васкуліт являє собою запалення кровоносних судин, сполучних тканин та внутрішніх органів. Васкуліт може поширюватися на кровоносні судини будь-якого типу: артерії, артеріоли, вени, венули та капіляри. Клінічні прояви патологічного процесу при васкуліті різноманітні й залежать від розміру та розташування уражених судин, від того, наскільки орган залучений до патологічного процесу, а також від ступеня та характеру запального процесу.

Етіологія

Васкуліт може бути

• первинний
• вторинний

Причина первинного васкуліту невідома. Вторинний васкуліт може бути спричинений інфекцією, використанням лікарських засобів або впливом токсинів, або може проявлятися як частина іншого запального чи онкологічного захворювання.

Класифікація васкулітів

• хвороба Бехчета;
• шкірний васкуліт;
• еозинофільний гранулематоз з поліангіїтом (гранулематоз Вегенера);
• гігантоклітинний артеріїт;
• гранулематоз з поліангіїтом;
• геморагічний васкуліт (пов'язаний з імуноглобуліном-А васкуліт);
• мікроскопічний поліангіїт:
• вузликовий поліартеріїт;
• уртикарний вузликовий панартеріїтний васкуліт;
• хвороба Хортона / ревматична поліміалгія;
• кріоглобулінемічний васкуліт;
• синдром артеріїту Такаясу;
• синдром Вініватера-Бюргера;
• синдром Ормонда;
• пурпура Шенлейна-Геноха.

Діагностика

• клінічна оцінка;
• основні лабораторні тести для виявлення запалення або дисфункції органа (наприклад, загальний аналіз крові, ШОЕ або С-реактивний білок, сироватковий альбумін і загальний білок, АСТ і АЛТ, азот сечовини та креатиніну, загальний аналіз сечі) і для визначення стадії захворювання;
• лабораторні тести, що допомагають визначити тип васкуліту (наприклад, антинейтрофільні цитоплазматичні антитіла [АНЦА]), якщо вони рекомендовані за результатами клінічної оцінки;
• лабораторні дослідження та методи візуалізації, які можуть допомогти визначити етіологію васкуліту (наприклад, кріоглобуліни, вірусний гепатит) і ступінь ураження органів;
• біопсія.

Лікування

• індукція ремісії васкуліту, що становить загрозу для життя або органа, застосуванням кортикостероїдів, часто в комбінації з циклофосфамідом або ритуксимабом (кортикостероїди, циклофосфамід, месна, ритуксимаб);
• для індукції ремісії за менш тяжких форм васкуліту може використовуватися поєднання кортикостероїдів та імунодепресантів слабкої активності (наприклад, метотрексат, азатіоприн, мікофенолату мофетил) або ритуксимабу;
• підтримання ремісії здійснюється з використанням метотрексату, азатіоприну або ритуксимабу плюс поступове зниження дози кортикостероїдів;